乡村一体化让医改更接“地气”——云南省曲靖市医改调查报告1

医改三年，乡村卫生一体化管理渐趋成熟；进行股份制改造的县医院再次明确医护人员是医改主人翁；曾经私营化的中医医院被政府回购……在云南省曲靖市，医改一直曲折向前，且多点开花。

　　卫生院增设公共卫生服务部

　　健康管理指标升了，但职工收入降了

　　2010年3月，曲靖市沾益县西平镇卫生院院长陈太宽接到通知，要在卫生院内增设公共卫生服务部。

　　当时，陈太宽觉得有些棘手。医改刚刚启动一年，基本公卫服务如何落实还在探索当中，卫生院相应的管理模式及补偿机制还未建立，却要从卫生院27个编制人员中抽调出4个人、再新聘用4个人，专门从事纯粹公益的公卫服务。陈太宽为此经历了几次争吵。

　　争吵主要源自新部门人员的不满。“当时卫生院的计划免疫科工作比较轻松，人员不愿实现身份转变，认为新工作更苦、更累，吵了几次后最终才确定下来。”陈太宽说，“现在，这些专职公共卫生服务人员更多的是向我表示感谢，因为新职位为他们打开了一片新天地，他们说每次下乡听到老百姓的赞扬，心里就很舒服。”

　　跟西平镇卫生院一样，曲靖市各家卫生院都经历了这样的改革阵痛。在医改背景下，曲靖市为深入推进乡村一体化管理，合理规划和配置乡村卫生资源，规范乡村两级卫生机构服务行为，提高其服务能力，要求每所卫生院统一建立公共卫生服务部，将公卫服务督导、技术培训及绩效考核等工作合并，对乡村医生开展公卫服务实行统一财务管理、统一人员管理、统一业务管理、统一建设管理、统一标示管理。

　　“公共卫生服务部人员的工资仍由卫生院全额发放，然而由于人员增加，工作内容又主要是没有收入的公卫督导，这成了一个不小的负担。”陈太宽坦言，“在卫生院未能获得政府财政全额拨款的条件下，设置该部门是卫生院必须履行的行政职责，尽管有困难，但我们一直坚持在做。”

　　在设立公共卫生服务部的同时，西平镇卫生院开始执行基本药物制度。“原先药品收入占卫生院收入的比重为65%，现在每年基本药物补助只占卫生院收入的7%。”陈太宽表示，如今卫生院收入主要由诊疗费、检查费及10%的基本药物补助构成。卫生院的生存压力变大，要发展，必须提高服务能力。

　　而提高服务能力则伴随着人力需求的增长，西平镇卫生院聘用了36名编制外人员。陈太宽介绍，这些人员很大一部分是医改后聘用的，主要从事医疗工作，人均收入在1500元左右，全院职工人均收入也大致是这个水平。“与改革前人均2000多元的月收入相比，职工收入降了。”

　　与之对比，根据曲靖市卫生局提供的数据，改革后的这几年，该市的各项健康管理指标一直保持较高水平。以2011年为例，全市儿童免疫规划接种率达95%以上；0～6岁儿童系统管理率达到92.38％，孕产妇系统管理率达95.39%；群众基本卫生知识知晓率达到93.5%；各项死亡指标均控制在较低水平，其中婴儿死亡率为11.13％。，孕产妇死亡率为25.58／10万。 （下转第3版）（上接第1版）

　　村卫生所服务能力提高

　　村民得实惠，村医却要白天晚上连轴转

　　“每个月卫生院派人下来考核，可严格了。比如，打预防针建册不及时要扣分，早孕监测没完成也要扣分。”在曲靖市麒麟区沿江乡牛街卫生所，村医李敏对记者说，这几年工作太累了。

　　“现在连走路都在工作，遇见慢病患者就要赶紧做随访。”她感叹，“一年1万多元的公卫补助赚得好辛苦。”

　　李敏走进办公室，打开电脑，进入“曲靖市基本公共卫生服务管理系统”，首先跃入眼帘的便是一串提示：“你近期有95名慢病患者需要随访，1名围产期孕妇需要复查，1名儿童需要体检。”李敏介绍，牛街卫生所共有3名村医，负责6个村5400名村民的卫生保健工作。“我们基本上都是白天看病，晚上入户开展公卫服务。”

　　牛街卫生所位于城乡结合部，占地1亩，1997年按照麒麟区统一规划建设，至今两层的楼房在沿街建筑中仍显得醒目突出。2010年，麒麟区政府又投入296万元，对全区109个村卫生所（社区卫生服务站）进行规范化改造，让卫生所（社区卫生服务站）成为老百姓解决基本就诊需求的首选。

　　“每天的门诊人次达到三四十人，由于靠近城区，比起其他卫生所，这个数目还算是较少的。”李敏觉得，这几年，小病到村卫生所来看成了村民就诊的首选。

　　“看病方便，而且便宜嘛。”70岁的老人邓小云拿出新农合就诊卡，上面记载了他今年7次的看病记录。其中最贵的一次花了21.3元，最便宜的一次花了8元；新农合门诊报销50%，总共为他减免了70.7元的费用。

　　据了解，通过实施基层医药卫生体制综合改革，落实基本药物制度，曲靖市村卫生所诊疗人次由2010年的947万人次增至2011年的1038万人次。

　　30%公卫经费用于督导培训

　　“隐性成本”浮现，期待长效投入机制

　　“农村卫生网底健全，让农民确实享受到了基本公卫服务，感受到医改给他们带来的好处。”曲靖市卫生局局长唐锐表示。

　　针对基层卫生人员数量不足、素质不高、人才缺乏的问题，该市采取学历教育、集中培训、跟班学习、现场指导等方式，加大对乡村医生培训力度，着力提高乡村医生综合素质。医改三年，该市每年投入乡村医生培训经费200余万元，乡村医生每年至少普遍轮训1次，培训时间不少于5天。

　　然而，一些落实基本公卫服务的“隐性成本”也日渐浮现出来。在会泽县大海乡卫生院，院长张国胜每天都要开着越野车带着卫生院职工在崎岖漫长的山路上奔波，对分散在大山深处的村医开展工作指导及检查。

　　“这辆车是去年中国红十字会捐赠的，只有越野车才适合在山路上行驶，但油耗太大，有时出去督导一次，光油费就三四百元。”张国胜表示，这些钱只能从每名居民每年25元的公卫服务项目经费中支出。

　　而根据陈太宽统计，在西平镇每年总的公卫补助经费中，最终有70%发放到了村医手里，剩下的30%则用于公共卫生服务部所开展的督导检查及组织培训上。

　　“不下去督导，公卫服务就流于形式；下去督导，势必要有经费支持。我们希望能有稳定的财政专项工作经费投入。”陈太宽说。
《健康报》