解热药在儿科中的合理应用

发热是小儿疾病最常见的症状之一，解热药是儿科临床上常用药物。发热是人体的一种防御反应，通过发热可刺激网状内皮系统，使机体吞噬细胞功能加强，抗体的产生增多，增加白细胞活力以及肝脏解毒作用等，这有利于免疫系统杀灭细菌与病毒。但是，高热（﹥38.5℃）和持久发热可引起机体代谢障碍和各系统功能紊乱，体力消耗，感觉不适，甚至引起惊厥而危及生命。小儿神经系统发育不够完善，在发热时易发生惊厥，脑细胞可能遭受损伤，从而造成不良后果[1]。因此，有效、积极退热仍是儿科临床治疗的主要措施之一。
　　由于儿童正处于迅速生长发育时期，许多脏器、神经系统功能发育尚不完全，其解剖、生理、生化、病理、免疫等诸方面，有着许多与成人明显不同的特点，不能把儿科用药简单看成是成人的缩影，要从药物的品种、剂量、剂型、用法等方面做出细致的考虑。本文根据儿童的生理特点和儿童药物体内过程的特点，探讨儿童合理使用解热药的原则及注意事项，使儿童使用药物时更加安全、有效、合理。
　　1  儿童生理特点及对药动学、药效学的影响
　　1.1 生理特点
　　世界卫生组织（WHO）规定年龄在0～18岁属儿童时期。小儿发育分为新生儿期（出生后28天内）、婴幼儿期（1个月～3岁）和儿童期（3～13岁）3个阶段，由于儿童时期机体处于生长和发育阶段，机体抵抗力在不断完善过程中，因此，该时期内具有患病率高、感染性疾病患病率高等特点，对药物也具有特殊的反应[2]，用药中必须更加重视其安全性和合理性，避免小儿用药“成人化”现象。
　　1.2 药动学方面
　　小儿消化和吸收方面相对较弱，容易发生呕吐和腹泻，干扰消化道给药。组织脂肪含量偏低，可影响脂溶性药物的分布。血浆蛋白总量不足，同一药物的血浆蛋白结合率会低于成年人。小儿肝脏发育未完善，肝药酶活性不足，而肝血流量相对高，肝药酶易受诱导而活性增加，但葡萄糖醛酸结合酶活性较低，药物的结合解毒能力差，易蓄积中毒[3]。肾功能发育不全，药物消除能力较差，尿液pH较低，多数弱酸性药重吸收较多，排泄少而慢，半衰期明显延长。
　　1.3 药效学方面
　　小儿处于生长旺盛期，内分泌系统与营养代谢易发生失调，调节水和电解质代谢能力较差，易出现水盐代谢紊乱，发生脱水等，如患儿应用阿司匹林类解热镇痛药时，剂量不易控制，一旦过量，会因出汗过多而造成虚脱。小儿对激素类药物非常敏感，尤其是长期使用，会影响小儿的生长发育以及智力成长。小儿神经系统发育不健全，血脑屏障通透性高，对中枢神经系统药物敏感，相对成人而言更容易发生惊厥或呼吸抑制等严重不良反应。
　　2  常用的解热药及作用特点
　　2.1 解热镇痛药及非甾体抗炎药
　　2.1.1 阿司匹林
　　阿司匹林是一种历史悠久的解热镇痛药物，到目前已应用百年，是医药史上三大经典药物之一。但在儿科应用时副作用较大，主要有严重的胃肠道粘膜损坏、水杨酸反应、阿司匹林哮喘，剂量过大引起出汗过多而致虚脱，当流感、水痘病毒等感染时应用阿司匹林会引起Reye，s综合征，严重者可致死。目前临床上因该药的药理作用弊大于利，在儿科已趋于淘汰。
　　赖氨匹林是阿司匹林与赖氨酸的复盐，它在体内水解生成阿司匹林和赖氨酸，所以作用机制与阿司匹林是一样的[4]。它保持了阿司匹林的原有药效。其特点是可以用于静脉或肌肉注射给药，从而避免了阿司匹林样的严重胃肠道副作用，疗效确切，起效快，血药浓度高，副作用小，但维持时间较短，同样具有阿司匹林的不良反应。适用于高热易惊厥儿童和不能口服给药的患者。赖氨匹林药效静滴优于肌注，但是静滴给药最好在10～15min内滴完，使药物在体内迅速达到治疗剂量及浓度, 发挥最佳药效[5]。
　　2.1.2 对乙酰氨基酚（扑热息痛）
　　WHO推荐，对乙酰氨基酚是目前2个月以上小儿的首选退热药，尤其适用于哮喘、流感和水痘的发热者，耐受性好，用药较为安全，口服给药吸收迅速完全。但对乙酰氨基酚剂量过大或使用过长则可能引起肝损害、急性肾炎或肾小球坏死等，甚至还可导致肾功能衰竭。儿童可能发生支气管痉挛、鼻炎和荨麻诊等，湿热儿童患者应禁用此药。据文献报道，过量使用对乙酰氨基酚（每日6克），或长期服用将引起严重的肝毒性，10克可致死。市场上的此类儿童用药有多种，包括口服液、干糖浆、口服滴剂、栓剂等。
　　2.1.3 布洛芬
　　布洛芬是FDA唯一推荐用于临床的非甾体抗炎药，它有明显的抗炎、解热、镇痛作用。胃肠道不良反应比阿司匹林少，且易耐受，口服吸收迅速而完全；比对乙酰氨基酚作用更快，体温下降更明显，维持时间更长，但使用时应避免用药过量和过频。被认为是安全可靠的解热药物，适用于感染性疾病所致高热的患儿。布洛芬虽无肝毒性，但可引起肾脏损害，对伴有有效血容量减少的患儿和肾功能障碍者慎用。
　　2.1.4 安乃近
　　安乃近属于吡唑酮类药物，水溶性在，可制成注射液，但肌注时局部可发生溃烂坏死，故慎用于肌注。目前临床上常用滴鼻液(10%～20%)，通过鼻粘膜直接吸收进入血液循环，退热迅速，用药简单，可用于婴幼儿。

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此药作用强而快，但不良反应较严重，主要为肾损坏、严重皮疹和药物热、粒细胞缺乏症，一般不作为首选药。在急性高热且病情急重，又无其他有效解热药可用的情况下，用于紧急退热[6]。目前在美国等国家已完全禁止使用，但国内有的地方医院还在使用，我们应该引起高度重视。
　　2.1.5 尼美舒利
　　尼美舒利是一种新型非甾体抗炎药。具有解热、镇痛、抗炎作用，对COX-2的选择性抑制作用较强，因而其抗炎作用强而不良反应较小。尼美舒利中治疗儿童呼吸道感染伴高热时，比布洛芬更高效、更安全，而且口感更好[7]，常用剂型为颗粒剂和栓剂。
　　2.2 糖皮质激素
　　糖皮质激素有较强的退热作用，机制是稳定溶酶体膜，减少内热原的释放，抑制PGE的生物合成，抑制下丘脑体温调节中枢对内热原的敏感性，对感染毒血症的高热有退热作用。有抗炎、抗毒、抗免疫和抗休克作用，但无病毒、抗菌作用，使用不当时可促进细菌或病毒感染扩散而加重病情[8]。因此，在选择该类药退热时一定要有明确的指征，以免掩盖症状，延误诊断，酿成小病变大病的不良后果，该类药不轻易使用。
　　2.3 中成药
　　小儿发热多由感冒引起，又多为病毒性感染，中成药中羚羊角粉、小儿清热解毒口服液、抗病毒口服液、双黄连口服液、清开灵注射液、柴胡注射液或滴丸等具有清热、解毒、消炎和提高免疫力的综合效果，选用中药治疗具有一定的优势，病情较轻时可单独使用，发热严重可与其他解热药联合使用达到标本兼治的目的。
　　3  小儿解热药应用原则及注意事项
　　3.1 低热不要急于应用解热药
　　WHO建议，当小儿肛温高于38.5℃时，应采用安全的解热药退热。只要体温低于38.5℃时，一般不用解热药，因为适度发热可提高机体免疫功能、增强抗病能力。可让患者好好休息，多喝开水，适当补充维生素，并避免过度疲劳和受凉，或采用物理降温便可。出生28天以内的新生儿，因体温调节功能不稳定，原则上不宜采用解热药。3个月以内婴儿发热应慎用解热药，在物理降温无效情况下，可选用对乙酰氨基酚或布洛芬单方外用栓剂进行退热[9]。高热不退应及时就医。
　　3.2 选择合适的药物
　　解热药只是对症治疗，药效仅能维持数小时，体内药效消除后体温会再上升。选用解热药时，一是要最大限度发挥药物治疗作用；二是要最大限度的避免或减少不良反应；三是利用最经济的药物。有关研究证明，退热药疗效由大到小依次是：尼美舒利、布洛芬、对乙酰氨基酚、安乃近、和阿司匹林[10]。而对乙酰氨基酚、布洛芬因其疗效好、副作用小、口服吸收迅速完全，是目前应用最广的解热药，WHO推荐对乙酰氨基酚为首选退热药。
　　3.3 严格掌握剂量，注意间隔时间
　　儿科古人谓之哑科，自古就有“宁治十男子不治一妇人，宁治十妇人不治一小儿”之说。为保证药物达到“最好疗效，最小不良反应”，必须精确计算好儿童用药剂量，要注意剂量-效应关系。近年来，由于肥胖儿童较多，采用体重计算剂量的方法，往往血药浓度过高，因此必须严格掌握用药剂量。由于药物遗传代谢方面的原因，存在个体差异，同一种药物，由于个体不同、疾病不同、病情不同，用药剂量也会在差异，而且疗效也有差异，在治疗过程中有时需要作血液浓度监测。另外，还要注意延长间隔时间，一般间隔4～6h，当体温降至正常停药。
　　3.4 选择合适的药物剂型和给药途径
　　药物剂型和用药途径关系到药物生物利用度和药动学，可明显影响疗效，须仔细考虑和决断。一般来说，能口服或经鼻饲给药的小儿，经胃肠给药较安全，对小儿来说，溶液和分散片优于片剂、粉剂，果味溶液小儿乐意口服。新生儿不宜皮下注射给药，因可损害周围组织吸收不良。较大的婴幼儿肌肉多、血循环较好，有利于肌注药物吸收，但可引起疼痛和硬结形成。静脉给药是药物发挥作用最快的给药方法，重危患者最常采用，但要按规定速度滴注，切不可过快过急。总之，药物剂型和给药途径的选择，需要根据病情轻重缓急来决定，急重期先静注、静滴，病性稳定后可改为肌注，恢复期可口服治疗。
　　3.5 优先选用小儿专用剂型
　　小儿用药的依从性较差，给药方法和途径具有一定特殊性，选用小儿剂型可以保证给药剂量准确和患儿易于接受。一般小儿专用剂型主要有三方面特点：①剂量小规格化。按照小儿剂量标准设计单位剂量，避免因分割成人剂型造成的误差和对药物性状的破坏。②给药途径合理，给药方便。③合理增加甜味剂，剂型和包装采取小儿喜爱的形式。
　　3.6 注意用药时间和复方制剂
　　解热药疗程一般不宜超过5天，一般选用一种解热药即可，不要联合用药或随意加大剂量，并避免重复用药导致药物使用过量，因解热药有单方和复方制剂，如绝大多数抗感冒药物中含对乙酰氨基酚。临床退热是一个循序渐进的过程，操之过急则有害健康。解热药是通过出汗达到退热目的，因此，用药后要注意补充水分和电解质，防止大量出汗导致病人虚脱或休克。用药后1h再测量体温。尽量饭后服用，不宜空服给药。
　　4  结束语
　　总之，随着社会的不断发展，儿科用药越来越引起人们的关注，儿科用药是一个非常值得研究和探讨的领域。儿童由于正处于生育发育过程，各脏器功能以及酶系统、免疫系统、中枢系统等发育不完善，其药物的药动学和药效学特征与成人差异较大。因此，小儿用药须充分了解药物性能、毒副作用、适应症和禁忌证，以及恰当的剂量和用药方法的基础上，结合小儿各年龄段的生理特点，选择最佳药物，以达到安全、有效、合理的用药目的，并促进儿童健康成长。

胡清林

这段时期是小儿发热高发期，谨转本篇给同仁们交流，请同仁们关爱儿童！