江苏太仓市开展城乡居民大病保险避免因病致贫

“基本+补充”的大病保险让2604位重病或大病患者摆脱了困境

“真是感谢太仓市政府建立的大病保险！我这个外来打工的就没有想到还能再报销一万多元钱，这可去掉了压在我心上的大石头。”

唐凤琼，这个来自四川三台县的川嫂刚一见到记者，就快言快语地讲起江苏省太仓市开展大病医疗保险给她带来的好处。

2007年，唐凤琼来到苏州市锦园旅游用品有限公司打工，并参加了当地城镇职工的基本医疗保险。2011年11月18日她在宿舍休息时，突然感觉头胀痛，双下肢无力，被家人紧急送进了太仓市第一人民医院治疗。经医生诊断，她患的是脑血管瘤导致的脑血管意外，医院给她施行了介入手术治疗。18天后，她康复出院，医药费用花去98,778.41元，基本医保给报销了67,086.91元。今年3月，医保大病保险又给她报销了12,330.28元。她的医药费用总报销率达到80.4%。

江苏省太仓市副市长周文彬告诉记者，唐凤琼所说的大病保险就是太仓市2011年建立的全民大病补充医保制度。一年多来，这个具有“基本+补充”特色的大病保险没有让基本医保参保者多交一分钱，却解决了2604位重病或大病患者的困境，避免了因病致贫、因病返贫现象的发生。

大病负担难以承受

“我就是一个挣工资的，一辈子干下来攒不了几个钱，一场大病就把所有的积蓄花光。”58岁的沈九荣告诉记者，由于患了癌症，第一次住院就花了47.8万元。虽然城镇职工医保给报销了32.3万元，但如果没有大病保险，剩下的十多万元对于今后还要继续治疗的他来说难以承受。

太仓市人力资源和社会保障局局长陆俊告诉记者：“沈九荣的实际报销比例已达到67%，但目前基本医保的医药费用补偿还是不够。”这些年随着医保制度的不断健全，筹资标准的不断提高，医保待遇水平在不断提高。但是，从实际报销比例看结报率仅在50%多一点，大病患者的医疗负担仍然较大，特别对城乡居民大病患者来讲更显得难以承受。2010年太仓对前几年数据进行分析，结果显示，全市每年有200人~300人住院医疗费用在15万元以上，约占医保参保人数的万分之五。

据周文彬介绍，为了放大保障效应，他们曾积极探索医保特惠措施。如推出“四个倾斜”的特惠措施，即：向特殊疾病倾斜，增加恶性肿瘤化疗和放疗等23个特殊病种报销额度，放宽抢救用药及特殊用药的目录范围；向困难人群倾斜，提高低保等重点优扶对象报销比例；向老人倾斜，放宽老年性慢性病用药范围和报销比例；向基层倾斜，提高基层医疗机构住院报销比例。这些医保特惠措施虽然在一定程度上放大了医保成效，但仍然难以满足大病患者特别是城乡居民大病患者对医疗保障的迫切需要。

“目前仅仅局限在现行医保制度框架内，大病保障水平难以取得令人满意的实际成效。”陆俊认为，解决这个难题的思路就是利用基本医保基金购买商业大病保险，有效提高重特大疾病保障水平，延伸放大保障效应。

基本医保的延伸和放大

2011年，太仓市以提高全民大病医保水平为目标，以基本医保制度为基础，坚持政府主导、机会公平、互助共济、可持续发展、管理与服务相结合的原则，在《社会保险法》框架下，引入商业保险运作机制，建立基本医保为主、商业保险为辅的“基本+补充”的大病医疗保险。

按照制度设计，大病医疗保险的保障范围根据太仓市城乡居民收入水平设定，待遇水平根据目前实际报销水平设定。凡基本医保参保人员的住院医疗费用在政策范围内报销后，医保目录外自费部分和目录内自负部分总额超过1万元的部分，均可享受大病医疗保险。以个人自负总额超过1万元以上的部分为补助基数，年度内多次住院的补助基数累计计算，补助比例在起付比例基础上分段递增，实行累进结算，5万~10万元、10万~20万元、20万元以上的实际报销比例普遍达到70%、75%、80%以上，补助额度不封顶。

此外，筹资标准根据实现保障目标所需资金总量进行预算设定，职工医保、城乡居民医保参保人员每人每年分别为50元、20元，在基本医保基金中提取，医保基金不足时，由财政承担，个人不承担保费。

另外，大病保险的经办管理引入市场化机制，选择商业保险机构，实行服务外包。

即根据医保部门设定的基本要素及其指标要求，通过对外公开招标，遴选商业保险机构，建立合作机制，实行政府主导、商保承办的运作方式。在合作期限内，医保部门向承办机构购买大病医疗保险经办管理服务，承办机构按照招标确定的指标要求提供经办管理服务，承担盈亏风险。

据陆俊介绍，太仓市的“大病保险”关注的是大病医疗中个人的实际负担，“基本+补充”是政府基本医保制度的延伸和放大；引入市场竞争，委托商业保险承办，体现的则是政府购买公共服务。由于“大病保险”资金在医保统筹基金中提取，医保基金不足时，由财政安排，参保者不用多出一分钱，这样就使相对弱势的城乡居民大病患者得到更多的实惠，并体现了职工、城乡居民统筹的互助共济。

陆俊告诉记者，从一年来大病医疗保险的运行情况看，“大病保险”可谓切实可行，解决因病致贫的成效显著。一是实际报销比例明显提高。上年度数据显示，城乡居民医保和职工医保的住院医疗总费用实际报销比例普遍达到70.4%和78.9%以上。如果按政策范围报销比例的统计口径计算，普遍达到了100%。二是医保基金效应得到放大。大病补充医保筹资了2168万元，只相当于全市医保基金累计结余的3%，但惠及不同程度大病患者达2604人。三是重大疾病保障有力。全市医保参保人员53.3万人，住院医疗总费用超过15万元的有207人，他们的实际报销比例普遍达到80%以上。

“大病保险解决了我的负担。”钱沈九荣表示，大病保险后来又给他报销了10.4万余元，其实际报销比例达到89%。

商业保险专业优势显现

“我们每周要到太仓市人民医院和中医院巡查2次~3次，乡镇卫生院每个月要去2次，每次要查十几个参保病人的住院治疗情况。”

在中国人民健康保险公司江苏分公司和太仓市人社局保险基金结算中心大病医保联合办公室里，“医院代表”陆丹告诉记者，她和其他7名有相同临床医学专业背景的同事们每天的工作就是随机抽查太仓27家医保定点医院的住院信息，核实住院病人的真实治疗情况，并向住院患者宣讲大病医保的政策。

据中国人民健康保险公司江苏分公司总经理王笋介绍，去年，他们在太仓市社保大病保险项目公开招标中设计的“建立大病保险,购买专业医保经办服务项目”方案得到太仓市人社局及医保中心的高度认同，最终成功中标。

王笋告诉记者，为了将太仓大病保险服务落到实处，他们创新医保领域基本公共服务模式，采取联合办公模式，实现了基本医保与大病保险管理服务的一体化。如在太仓人社局、医保中心指导与配合下，公司参与到基本医保经办的政策宣传、稽核、巡查、审核等环节，对参保患者开展床前走访、慰问等服务，并协助审核大额病案，充实审核力量，提高审核效果的权威性，提升了医保经办专业化水平。

“我们将‘健康保险+健康管理’先进理念和‘病前健康管理、病中诊疗监控、病后赔付核查’三位一体风险管理技术引入了太仓医保管理服务体系，医疗风险管控过程涵盖医疗费用发生全过程，提升了医保基金的安全性。”王笋说，通过“医院代表”的日常巡查和审核，有效减少了空挂床、过度检查、过度治疗以及不合理收费等违规现象，在强化医疗监控和干预，减少不合理医疗行为，控制道德风险和超额赔付上发挥出商业保险公司的专业优势。目前，他们在太仓市不但实现了大病保险费用报销自动结算，还打破保险行业被动“上门索赔”的惯例，实施了“主动理赔”流程。

“现在保险公司赢得了政府、参保群众的认同。”王笋说，一年下来，该项目实现保费收入2037.2万元，扣除赔款支出与各项成本支出后，项目结余率约为5%，实现了“保本微利”的目标。