2014临床专业内科学部分学习笔记

内科
性酸中毒：(如：肺气肿。多见于应用过量安眠镇静剂后)指肺泡通气不足导致体内CO2潴留PaCO2升高：PaCO2>6.0(45mmHg)； HCO3-代偿性增高>24mmol/L不超过代偿极限45mmol/L(超过者考虑合并代碱)；PH<7.4

呼吸性碱中毒：（多见于气管切开后）指肺泡通气过度，PaCO2降低。PaCO2<4.7kpa(35mmHg)；HCO3-代偿降低<24mmol/L，不低于代偿极限12mmol/L(低于者考虑合并代酸)；PH>7.4

代谢性酸中毒：（多见于并发中毒性休克）严重缺O2乳酸产生过多，HCO3-减少：HCO3-<22mmol/L；PaCO2代偿性降低<5.3kpa(40mmol/L)但不低于代偿极限1.33kpa(10mmHg)； PH<7.4

代谢性碱中毒：（如：幽门梗阻。多见于呼吸衰竭以大量利尿治疗后）低K，低氯血症，引起HCO3-升高，HCO3->27mmol/L；PaCO2>代偿性升高>5.3kpa(40mmol/L)但不超过代偿极限7.3kpa(55mmHg),超过者考虑合并呼酸； PH>7.4

呼酸合并代酸：PaCO2增加并BE-（酸）

呼酸合并代碱：PaCO2增加并BE+（碱）

1.      Kussmaul（库氏）呼吸，深大，见于：尿毒症,酮症酸中毒

2.      Cheyne-Sto kess（潮氏）呼吸见：巴比妥类药物中毒

3.      Biots（间停）呼吸见于：巴比妥类药物中毒

4.      Corrigan脉（水冲脉）

5.      Traube征：（枪击音）

6.      Quincke征：（毛细血管搏动征）
7.      Doroziez征：（动脉双重杂音）见于主A关闭不全

8.      Austln-Fint：主A反流出现。

9.      De Musset征：（点头运动）

10.  Meig综合征：卵巢纤维瘤伴腹水

11.  Budd-Chiari（白-查综合征）：是肝淤血引起。

12.  PTCA—经皮经腔冠状动脉成形术

13.  CABG—冠状动脉旁路移植术

14.  Roth斑：视网膜卵圆形出血斑块，中心呈白色见于亚急性感染性心内膜炎。

15.  Osler结节：指和垫出现腕豆大的红或紫色痛性结节，见于亚急性感染性心内膜炎。

16.  Janeway损害：手掌和足底有直径1~4mm出血红斑，见于急性感染性心内膜炎。

17.  Oliver见于主A弓A瘤。

18.  Ewart见于大量心包积液

19.  Somogyi反应：清晨低血糖反应

PaCO2：35~45；PaO2：80~100；SB：22~27mmHg

呼吸性酸碱用： PaCO2

代谢性酸碱用：SB，BE（+-）

日咯血量：<100ml为小量，100~500为中等量，>500或一次300~500为大量。

铁锈色为肺炎球菌肺炎，砖红胶冻样为肺炎杆菌肺炎，粉红色乳样为葡萄球菌肺炎。

还原Hb增多>50g/L(5g/100ml)时可出现青紫。但严重贫血（Hb<60g/L），即使重度缺氧，也难见发绀,中心性发绀：皮温暖，周围性发绀：皮温低。全心衰：出现混合性发绀。

正常呼吸16~18次，<12>24
语颤，增强见于：大叶实变、空洞型肺TB、肺脓肿。

减弱见于：肺气肿、阻塞性肺不张、大量积液或积气、胸膜高度粘连，胸壁水肿或皮下气肿。

肺淤血：左心衰，肺心病：右心衰。

水肿发生机制：钠水潴留：继发性醛固酮增多症

毛细血管滤过压升高：右心衰

毛细血管通透性升高：急性肾炎
血浆胶体渗透压降低：继发于白蛋白减少，如慢性肾炎、肾病综合症。

淋巴液或静脉回流受阻：丝虫病或血栓性静脉炎

肝性水肿：从踝部向上。

舒张早期奔马律：S3、1、2

舒张晚期奔马律：S4、1、2

鸟鸣音：风湿性心脏瓣膜病。

深吸气时：右心发生的杂音增强

深呼气时：左心发生的杂音增强。

吸气后屏气：左右心杂音减弱，而物发性肥厚性主动脉瓣下狭窄的杂音增强。

上消化道出血：5ml隐血阳性，50-70ml黑便，250-300ml呕血，400-1000ml头晕心慌脉快1500-2500ml休克。

抢救大出血应输血。

上消化道：屈氏韧带以上。

移动性浊音：>1000ml，正常腹水：<200ML

正常排尿：1000~2000ml/24h,>2500为多尿，<400或<17ml/h为少尿，<100为无尿。夜尿>750为夜尿增多。

奇脉：心包填塞，水冲脉：主A关闭不全，A导管未闭，脉短绌：房颤，频发性早搏，细脉：心衰，交替脉：左心衰。浅表淋巴结组群及其引流区：


耳后及乳突区

头皮

颈深上群

鼻咽部

颈深下群

咽气管甲状腺

左锁骨上群

食管、胃

右锁骨上群

气管胸膜肺

颌下群

口底颊粘膜牙龈

颏下群

颏下三角舌唇

腋窝组群

乳腺胸壁躯干上

腹股沟组群

下肢及会阴

淋巴TB：核分裂和角化珠的形成。
胆红素正常：总：1.7~17.1直：0~6.8，间：1.7~10.2

轻：34.2~171，中：171~342，重：>342

溶血性黄疸：总胆红素和间接胆红素增高

梗阻性黄疸：总胆红素和直接胆红素增高

肝细胞性黄疸：总，直，间接胆红素均增高。

慢性支气管炎和阻塞性肺气肿：慢支分单纯型和喘息型
慢性阻塞性肺疾病（COPD）：红喘型、紫肿型和混合型

慢性肺源性心脏病：肺A高压致右心大伴或不伴右心衰。用肺功能检查。其最常见的心律失常：房早、室上性心动过速。

支气管哮喘：I型变态反应。其本质为：气道慢性炎症。表明气道阻塞可逆：吸入沙丁胺醇后FEV1增加>15%

支气管扩张症：CT为首选检查?(支气管造影?)

呼吸衰竭：PaO2低于60mmHg或PaCO2高于50mmHg

I型：缺氧不伴二氧化碳潴留，见于肺换气功能障碍，可给较高浓度氧（35%—45%）

II型：缺氧不伴二氧化碳潴留，见于肺泡通气不足。给低浓度氧（<35%）

PaCO2：35~45；PaO2：80~100；SB：22~27

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）：进行性呼吸困难。用呼气末正压通气。

肺炎球菌肺炎：大叶性肺炎，纵膈向患侧移位，咳铁锈色痰，使用抗菌素1~3天后体温正常，首选青霉素（过敏可用：红霉素或林可霉素或左氧），疗程：5~7天，或退热后3天停药

葡萄球菌肺炎：化脓性炎引起脓胸，头孢+阿米，或万古。克雷白杆菌肺炎：中年以上多见。砖红色胶冻状痰，叶间隙弧形下坠。用氨基糖苷类（阿米）+第二三代头孢。

肺炎支原体肺炎：间质性肺炎，干咳为特征，血清抗体测定，首选：红霉素。

军团菌肺炎：红霉素治疗。

厌氧菌肺炎：消瘦贫血，痰奇臭似臭蛋味。

社区获得性肺炎常见：链球菌。

院内感染：G-，常见为流感嗜血杆菌。

肺脓肿：吸入性急性致病菌：厌氧菌，治疗时间为：8-12W。3~6个月后转为慢性，肺脓肿常并发支扩，血源性好发肺外侧。有诱因（醉酒、呕吐、麻醉等）。

肺结核：人型和牛型TB菌，渗出，增生，变质。TB抗酸染色为红色。IV型变态反应。艾滋病继发为鸟-胞内复合型分枝杆菌。咯血合并症：窒息，应用患侧卧位。不应遗忘的检查：抗酸染色。

肺结核治疗：早期、规律、适量、联用、全程。

异烟肼（INH，H）杀菌，引起周围神经炎、肝损害（ALT）

利福平（RFP，R）杀菌，引起消化道剌激、肝损害

吡嗪酰胺（PZA，Z）半杀菌，引起胃肠道反应、肝损害、高尿酸血症

链霉素（SM，S）半杀菌，损害第8对颅神经肾功能损害者禁忌

乙胺丁醇（EMB，E）抑菌，球后视神经炎

对氨水杨酸钠（PAS，P）抑菌，胃肠道不良反应

预防肺结核流行的根本措施是 ：治愈排菌病人，不是卡介苗接种

抑制结核菌DNA与细胞壁合成的抗结核药物是：异烟肼

高度怀疑结核但不能确诊，可应用抗结核诊断性治疗。

胸腔积液：纵膈向健侧移位

肺癌：纤支镜检查。
胸导管阻塞或破裂所致的胸腔积液为：乳糜性胸液

胸腔积液：300~500出现X线。正常500~1000ML。

胸腔积液（漏出液、渗出液鉴别）

漏出液

渗出液如TB性

清澈透明<1.018

草黄色>1.018

细胞<100*106/L

细胞>500*106/L

蛋白<30g/L

蛋白>30g/L

ADA<25U/L

淋巴、间皮组织。

LDH(乳酸脱氢酶)>200U/L,

LDH(乳酸脱氢酶)>500为恶性,

胸液LDH /血清LDH >0.6

蛋白含量胸液/血清>0.5

李凡他试验阳性，ADA>45U/L

心力衰竭：感染、心律失常和治疗不当是最主要诱因。左心衰：肺淤血，右心衰：各脏器淤血、水肿。

左心衰：首发症状：劳力性呼吸困难。体征：室性奔马律。首选利尿剂。胸左缘3-4肋间闻及舒张期奔马律。

心衰手术：待控制后3-4周后进行。血浆利钠肽水平有助于排除心衰。
心衰并房扑时首选：快速洋地黄制剂，重度二狭，肥厚梗阻二尖窄 急性心梗伴心衰 二度高度房室阻 预激病窦不应该禁用。

洋地黄中毒：首先出现：室性期前收缩。快速心律失常用苯妥英钠或利多卡因，伴缓慢心律失常用：阿托品。

房颤→用洋地黄→心率突然转为<60次→为洋地黄中毒，应用阿托品。

山东陈军

学习了，谢谢分享！