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循环系统
四大考点：心力衰竭、心律失常、高血压冠心病、瓣膜病（45-50分）
概述：体循环→右心→肺→左心→体循环              栓子脱落顺血流
心力衰竭逆血流（右心衰→体循环淤血(除了“肺”都可以淤血)、左心衰→肺淤血、）心力衰竭（潘金莲）
一.病因：前夫（前负荷→容量负荷）后夫（后负荷→压力负荷）不给力（心肌收缩力减弱）
“前夫”增加——关（关闭不全）心（先心病）前夫评（贫血）价（甲亢）
“后夫”增加——提（体循环淤血）刀宰（所有狭窄）肥（肺动脉高压）羊
二.诱因：最常见：上呼吸道感染;      发病机制：心室重构
三.分类（没有说是急性的都是慢性）：
慢性左心衰（肺淤血）：最严重表现：端坐呼吸；体征：双肺底湿罗音（水泡音）
最早表现：劳力性呼吸困难；最典型表现：夜间阵发性呼吸困难（心源性哮喘）
慢性右心衰（体循环淤血）：最典型表现：肝颈静脉回流征+（最特异）、颈静脉怒张、下肢水肿
四.心功能分级：
急性心肌梗死——快（K）速抢救——K分级；无（No）急性心梗——用N分级
N分级：“1无2轻3明显，4级不动也困难”； K分级：“1无2啰半，3肿4休克”
五.诊断：所有的心瓣膜、心肌病、心积液诊断的金标准：超声心动图（UCG）
心衰诊断的金标准：心导管测心功能(心指数)； 银标准：超声心动图UCG
感染性心内膜炎金标准：血培养； 银标准：UCG；心脏骤停的金标准：大动脉搏动消失
所有的血管性疾病、冠心病：冠脉造影；所有的心律失常金标准：心电图（ECG）
心衰：首选：UCG
1、反应心室收缩功能：射血分数：E/F值（抱在一起的——距离近--收缩）；
2、反应心室舒张功能：E/A值（恩爱--舒服）；
3、反应预后的：血浆脑利钠肽BNP（立太子）“肽”
六.治疗：顽固性心力衰竭-病因治疗
1首先：控制感染；消除诱因抗感染
2一般治疗：限制水摄入：对严重心衰患者24H液体摄入量小于1000~1500ml
3药物治疗：利尿→强心；
心衰治疗三大药：
a：首先利尿剂（前负荷） b：ACEI（引起干咳）或ARB（前后负荷）
c：β受体阻滞剂（减弱收缩力、减慢心率→氧耗量↓）
（1）利尿剂（首选）→所有利尿剂都可以导致低钠；  降低：前负荷；
噻嗪类：痛风高血糖禁用；速尿：降低前负荷；螺内酯：高钾禁用
（2）血管扩张剂：
硝普钠→心衰伴有高血压治疗金标准（首选）；降低：前、后负荷（轻轻松松都拿下——全来了）；起始0.3；最大不超过10；最常见副作用：低血压
硝酸甘油→扩张静脉、肺小动脉和冠状动脉； 降低：前负荷；  起始：10
ACEI（普利）→能够逆转心肌肥厚（心衰的基本病理改变--心室重构）；是心衰伴有高血糖的首选
禁忌症：孕妇、高钾、肾窄别紧张（ACEI）；（肾衰、肾窄、高钾、低压、孕妇）
（3）正性肌力药：洋地黄（口服地高辛、注射西地兰）；
心衰伴房颤、心腔扩大金标准药物（首选）→洋地黄
心率脉搏强弱不一、心率脉搏不一致或心率不规则（“三不”有其一即房颤）
禁忌症：
“肥厚肺心二尖窄，急性心梗伴心衰，二度高度房室阻，预激病窦不应该，低钾缓率也不该”
只考“急（急性心梗）死（房室传导阻滞）肥（肥厚梗阻性心肌病）鱼（预激）”不能吃
中毒的临床表现：消化→恶心、呕吐  中枢系统→黄视、绿视—一定是中毒
心脏→室性期前收缩 最常见：室早二联律
特征性表现：“有快（快速心律失常）有慢（房室传导阻滞）”
ECG特点：ST段鱼钩样改变（只能说明服用过洋地黄）
中毒治疗：停用、补钾、（不低钾）加用利多卡因（室性）或苯妥英钠（阵发性）
对于洋地黄中毒的引起的心律失常禁用电复律——易诱发室颤
中毒引起的缓慢性心律失常选用——阿托品
（4）β受体阻滞剂：“比卡美”（只有比索洛尔、卡维地洛、美托洛尔能治疗心衰）
副作用：抑制心肌、诱发哮喘；禁忌症：支气管哮喘，心动过缓，二度及以上房阻
急性心衰
1.最常见原因：广泛心肌梗死; 2.临床表现：“咳粉红色泡沫痰、双肺布满湿罗音”
3.治疗：先看高血压（高：硝普钠 低：西地兰 不高不低：呋塞米）
端坐位吸氧腿下垂，强心利尿打吗啡，血管扩张硝普钠
心律失常
没有症状不治疗、有症状才治疗、血压正常我用药、血压低我电击、看到偶发必观察
传导：窦房结（窦缓<60-100<窦速、若头晕+晕厥+心率＜50→病窦）→房室结→左右束支
ECG：P→心房 QRS→心室   房早  P波提前出现→就是房早
房颤
1.病因：最常见→风心病二尖瓣狭窄（二尖瓣狭窄最常见并发症：房颤）
2临床表现：最常见并发症：体循环栓塞（栓子来自：左心房左心耳）
“三不”：脉搏，心率强弱不一，脉搏心率不一致，心率不规则；心室率＞150
3.心电图：P波消失（房子一颤，屁都没了）代之以小f波连成串（350-600）→“房颤P波看不见 35、60不规则”；只要出现“P波消失代之于f波、心室率绝对不规则、心音强弱不等，脉搏短绌”就是房颤
4.治疗：转复窦率→维持窦率→减慢室率→抗凝治疗
“如果房颤超过48h，转复窦律一定要先抗凝3周、转复窦律以后再抗凝4周”
1）转复窦律：用2酮→胺碘酮、普罗帕酮（怕“旧心梗”→只能用胺碘酮）；
房颤2天过、前3后4必抗凝、抗凝只选法华林、华法林123（INR正常时1，但房颤要维持在2~3）
2）维持窦率：2酮
3）减慢室率：a洋地黄：心衰伴房颤； b非二氢吡啶类：维拉帕米（异搏定）、地尔硫卓（相亲→亲→“啪”→流泪）；c：β受体阻滞剂：“*洛尔”；心室率控制目标：静8动（动态）9活100
4）抗凝治疗：有高危因素“踢（TIA）中（脑卒中）两（二尖瓣狭窄）坏（体循环栓塞）人（人工瓣膜）”必须抗凝
5）最好的治疗方法：射频消融
5.慢性房颤（＞3个月）：a阵发性（小于24H或48H）、b持续性（超过24H或48H）、c永久性
室上速（起搏点在房室结以上的→QRS一般正常）
1.发病机制：折返机制、一般没有发病原因（假如有则最常见：预激）
2.特点：1）突发突止; 2）心室率绝对规则;3)第一心音恒定
3.ECG：心率180次左右（一般在150-250）→必定是室上速
QRS正常、但如果QRS偶尔出现不正常：室内差异性传导; P波特点：逆行P波
4.治疗：治疗效果最好的：射频消融
1）刺激迷走神经：最好的方法：颈动脉窦按摩→一定禁止同时按摩
2）药物治疗：六种药物：腺苷、两酮、维拉帕米、地尔硫卓、毛花苷丙（西地兰）
室上速首选药物：腺苷； 如果由预激诱发的：只能用腺苷或两酮
对于发生了血流动力学的：电复律（有心跳就用同步、没心跳用非同步）
室早
“提前出现QRS、宽大畸形”；“无症状的不治疗”
“有症状的室性心律失常首选治疗药物：利多卡因 若无用→胺碘酮”
室速
1.最常见原因：左心室心肌梗死
2.发病时间＞30S（小于30S但出现了血流障碍）→持续性  ＜30→非持续性；
3.ECG：a室速就是室早多（3个以上）、b房室分离融合波（诊断“金标准”）、
c：TQRS正相反（QRS波宽大畸形、方向相反）、d心室夺获利卡因  
室颤→电除颤
房室传导阻滞
1.发病原因：下壁心梗引起，
I度:     PR间期＞0.2、QRS波没有脱落→I度（没越轨）；PR间期正常0.12-0.2
二度I型R间期进行性延长逐渐放慢、QRS波脱落→二度I型（2个人第一次出轨）
二度II型R间期：突然消失、QRS波经常脱落→二度II型（经常出轨）
三度 P波QRS波互不相干（互相找）、大炮音→三度
2.治疗：缓慢性心律失常首选阿托品； 房室传导阻滞首选人工起搏器
心脏骤停与心脏猝死
1.骤停发病机制：室颤（最常见）、室速
2.急性症状发作后1h之内意识骤然丧失→心脏猝死
引起心脏猝死的原因→冠心病; 心脏骤停以致突然死亡的最常见病因→急性严重心肌缺氧
3.临床表现：前（前驱期）、终、停、死（心脏骤停后4-6分钟会发生不可逆脑损伤）
  “只要题中出现胸闷跌倒、胸痛跌倒，就是心脏骤停”
4.心脏骤停的处理：
诊断“金标准”：大动脉搏动消失；“银标准”：心音消失；“铜标准”：意识丧失
心肺复苏顺序：CAB（胸外按压→开通气道→人工呼吸）
C：按压的部位：胸骨中下1/3；至少按压：至少5cm；按压频率：100次/分； B：30:2； CAB不好使就用“电除颤”→除颤就用“360”； 药物首选：肾上腺素（“静脉给药”首选，1mg/次）；终止室颤最有效的方法是，电除颤。
复苏后治疗：最重要的是“保证循环功能稳定”（也是一切措施的前提）然后是“防治脑水肿”； 复苏后清醒了有昏厥→脑水肿；“如果有抽搐就说明有脑水肿”→防治脑水肿：脱水（首选：20%甘露醇）、降温、防止抽搐（麦角碱、异丙嗪、安定、高压氧）