急性上呼吸道感染的合理用药

急性上呼吸道感染居小儿常见多发病笫一位。若未能及时治愈可发展为支气管炎或肺炎, 应给予足够重视。
    1 病变部位
    上呼吸道由鼻、咽、喉、会厌及邻近的鼻窦、中耳等组成。一般上呼吸道感染主要病变部位在鼻咽部, 其他部位的病变常为并发症。
    2 病原
    急性上呼吸道感染约90%的病原为病毒, 另有约10%的病原为A 族链球菌、流感嗜血杆菌、葡萄球菌、支
原体或衣原体。病变部位不同, 病原差别亦很大。因此提倡病变定位诊断, 才能更好地确定病原。
    3 定位诊断
    3. 1 感冒与流行性感冒(简称流感) 感冒与流感占上呼吸道感染的绝大多数。据首都儿科研究所调查,5岁以下小儿平均每年患4--6次感冒。主要表现为鼻炎和咽炎。一般型为感冒, 重者且有流行性者称为流感。
    感冒与流感的病原为鼻病毒、冠状病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒、流感病毒、副流感病
毒、EB病毒、疱疹病毒等。诊断主要依据症状、体征及辅助检查。
   (1)症状: 发热、鼻塞、流涕、打喷嚏、咳嗽及咽痛。
   (2)体征: 咽部充血、鼻腔有分泌物。
   (3)辅助检查:血常规检查, 如为病毒感染, 白细胞总数正常或偏低,淋巴细胞偏高, 中性粒细胞偏低。但是病毒感染急性期不少病例白细胞分类可表现为中性粒细胞增高。如白细胞总数不高, 单凭分类中中性粒细胞偏高即诊断为细菌感染是不正确的, 容易误导滥用抗生素。C 反应蛋白( CRP ), 病毒感染患儿CRP低于正常值( < 8 m g L- 1 )。
    鉴别诊断:
   (1)如为细菌感染则白细胞总数增高, 分类中性粒细胞偏高, CRP 明显增高( > 10 mg L- 1 )。
   (2)如为支原体感染, 白细胞总数偏低。此时需参考临床症状(体温升高、咳嗽重)及其他检查, 如血清IgM 抗体测定和冷凝集试验及CRP。
    3. 2 急性扁桃体炎 急性扁桃体炎病原可以为细菌, 也可以为病毒。病毒感染类似普通感冒, 表现为扁桃体红肿, 或有灰白色膜, 外周血白细胞总数偏低或正常,CRP< 8 mg L- 1; 细菌病原主要有A族链球菌, 少数有C族链球菌及G族链球菌, 金黄色葡萄球菌或表皮葡萄球菌, 表现为扁桃体红肿或有黄色脓膜, 外周血白细胞总数增高, CRP > 10 mg L- 1。
    3. 3 疱疹性咽炎 疱疹性咽炎多为A 组柯萨奇病毒引起, 其中较为常见的是A组2、4、5、6、8、10、23型; B 组1、4、5型也可致病, 但较少见。埃可病毒9型和17型也可致病。临床表现为发热、咽痛, 咽部可见疱疹。
    3. 4 急性喉炎
    急性喉炎大多数由病毒引起, 最易分离出的是副流感病毒Ⅰ、Ⅲ型, 此外尚有副流感病毒Ⅱ型、呼吸道合胞病毒、腺病毒和麻疹病毒等。部分病例病毒入侵后可继发细菌感染。细菌培养多为混合感染, 包括金黄色葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌、卡他球菌和流感嗜血杆菌等。表现为发热、咳嗽、声音嘶哑, 梗阻型表现有呼吸咽难, 如为病毒性则多为轻度呼吸困难, 细菌性则可表现为重度呼吸困难。
    3. 5 急性会厌炎
    急性会厌炎多发生在冬春季, 学龄前儿童及婴幼儿多见。主要表现为声门上喉炎, 炎症、水肿累及会厌、会厌皱襞、杓状软骨和喉室带, 但很少侵犯声门和声门下区。细菌为本病的主要病原, 主要为B型流感嗜血杆菌, 其次为金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌及A族链球菌。
    3. 6 急性中耳炎
    急性中耳炎是常见的上呼吸道病毒感染, 常常先有病毒侵犯而后继发细菌感染。常见细菌有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及卡他莫拉菌, 较少见的有葡萄球菌、大肠杆菌及厌氧菌等。临床表现先有感冒症状, 继而耳痛、发热不退。
     3. 7 急性鼻炎及鼻窦炎
     急性呼吸道病毒感染多有鼻部侵犯, 多数随呼吸道感染恢复而恢复, 少数病例鼻炎迁延不愈或继发鼻窦细菌感染。其细菌病原类同急性中耳炎。
    4 关于治疗原则的商榷
    4. 1 急需解决的问题 最大的问题就是滥用抗生素。据首都儿科研究所调查, 急性上呼吸道感染的病原约90%是病毒。抗生素对病毒感染是无效的, 据杨永弘教授调查某儿童医院门诊在冬季急性呼吸道感染患者的处方, 抗生素使用率高达95% 。这不仅浪费了大量钱财, 更重要的是抗生素会杀死体内正常菌群, 破坏微生态平衡, 降低免疫功能与抗病能力。使疾病迁延不愈或继发各种并发症。作者观察到滥用抗生素是小儿反复呼吸道感染的重要原因之一。发达国家对抗生素(包括外用的)的管理非常严格, 有专人检查医师处方, 一旦发现某医师滥用抗生素就会停发工资甚至解除合同。在一些发达国家, 医师给感冒患儿仅开对乙酰氨基酚退热药, 嘱回家多喝水, 任其自然恢复, 决不使用抗生素, 一些市售抗病毒药他们认为无效也不应用。在第25届世界儿科大会上得出一个结论: 越是经济落后的国家, 滥用抗生素越严重。该问题我国亦急需解决。
    4. 1. 1 解决办法之一 做到正确诊断, 针对病因用药,不要盲目滥用抗生素。
    4. 1. 2 解决办法之二 中西医结合。西医有西医的优势, 我国中医中药也有得天独厚的优势。要选择中西医的优势, 融汇贯通而用之。对于明确为细菌感染者主张采用相应抗生素; 支原体、衣原体感染主张采用大环内酯类抗生素。对于病毒性上呼吸道感染, 西方多种抗病毒药中奥司他韦、扎那米韦被认为是抗流感特别是甲型H 1N1流感的敏感有效药物, 但药物供应有限, 价格昂贵,只主张重型患者使用。已明确甲型H 1N1对金刚烷胺和金刚乙胺耐药。其他抗病毒药物在实验室有抗病毒作用, 而在临床效果均不确切, 以致欧美国家均不应用。因此对病毒性上呼吸道感染的治疗西医不具优势, 而中医治疗具有独特的优势, 中药治疗病毒性上呼吸道感染效果确切, 能缩短病程, 退热后不再反复, 并对全身症状消除快。我国中医对感冒的治疗积累了丰富的历史经验,具有精辟的学术见解, 在中医理论指导下, 古代医学家即开发了多个疗效显著的著名方剂, 近代医学家吸收了西方现代基础医学研究的方法, 在中药实验研究方面, 建立了感冒发热模型及动物体内病毒感染的模型, 建立了体内体外抗病毒与抑菌方法。这使中药治疗感冒的药效学原理从提高机体免疫功能、抗病毒、抑菌、解热、消炎等多方面得到科学的阐明。近年来根据中医治疗原则开发了多种治疗小儿感冒的中成药。优点是便于普及、便于小儿服用, 缺点是制药工艺尚不够精细, 中成药疗效还是不如辨证施治的汤剂。
    5 各类上呼吸道感染的治疗
    5. 1 感冒与流感 除重型需应用奥司他韦、扎那米韦外, 其他抗病毒药效果均不确切, 不再采用, 应以中药为主。下面介绍各类感冒的辨证施治。
    5. 1. 1 风热感冒(包括感冒与流感) 此类型小儿最多见, 特点: (1)小儿为稚阳体质感受外邪(即使寒邪)极易入里化热, 故多为风热型; (2)小儿感冒既有表证也有里证, 多为表里同病, 治疗要表里双解。证候: 发热, 无汗, 头痛, 咽红, 咽痛, 鼻塞, 流涕, 或有轻咳。舌苔薄黄, 舌边尖红, 脉浮数。治则: 辛凉解表, 清热解毒。方剂: 银翘散加减。常用药: 金银花9 g、鱼腥草20 g、射干6~ 9 g、元参6~ 9 g、薄荷6~ 9 g、柴胡6~ 9 g、生石膏15~ 30 g。流鼻涕加苍耳子4~ 6 g、辛荑4~ 6 g。头痛加白芷6~ 9 g。咳嗽加冬花6~ 9 g、紫苑6~ 9 g。
    中成药: 小儿感冒冲剂、银翘解毒片、双黄连口服液、双花口服液及黄栀花口服液等。
    5. 1. 2 暑湿感冒 多见于夏季, 年长儿居多。证候: 发热恶寒, 面色萎黄, 身困乏力, 恶心呕吐, 畏食不渴, 鼻塞流涕, 或伴腹泻、头痛、咽痛。舌淡红, 苔白腻或淡黄腻, 脉滑数或濡数。治则: 清热化湿、解表透邪。方剂: 藿香正气散加减。常用药: 藿香6~ 9 g、佩兰6~ 9 g、陈皮6~ 9 g、滑石3~ 6 g、茯苓9 g、金银花9 g、鱼腥草20 g。加减: 恶心、呕吐加半夏4~ 6 g、生姜2、3片; 发热加簿荷6~ 9 g、生石膏20~ 30 g、柴胡6~ 9 g; 恶寒重加荆芥6~ 9 g、苏叶6~ 9 g; 鼻塞流涕加苍耳子4~ 6 g、辛夷4~ 6 g; 头痛加白芷6~ 9 g。
     中成药: 有藿香正气水、藿香正气软胶囊等。
    5. 1. 3 风寒感冒 此型在小儿较少, 常见于年长儿。证候: 发热恶寒, 无汗, 头痛, 鼻塞流涕, 打喷嚏, 咳嗽, 口不渴, 咽不红, 舌淡, 苔薄白, 脉浮紧。治则: 辛温解表、发汗透邪。方剂: 荆防败毒散加减。常用药: 荆芥6~ 9 g、防风6~ 9 g、柴胡6~ 9 g、金银花9 g、鱼腥草20 g、前胡6~9 g、桔梗6~ 9 g。加减: 鼻塞流涕重加苍耳子4~ 6 g、辛夷4~ 6 g, 头痛加白芷6~ 9 g。
    中成药: 感冒清热冲剂、小儿至宝丸(至宝锭)。
    5. 2 急性扁桃体炎
    急性扁桃体炎可为病毒感染或细菌性感染, 也可为二者混合感染。如白细胞总数增高、CRP 增高或有黄色脓膜为细菌性扁挑体炎, 可采用抗生素治疗; 否则还是采用中药治疗效果好, 中药能兼治细菌和病毒感染。辨证: 外感风热、肺胃热盛。治则: 疏风清热, 利咽消肿。方剂: 银翘散加减。常用药: 金银花9 g、鱼腥草20 g、射干6~ 9 g、元参9 g、薄荷6~ 9 g、柴胡6~9 g、生石膏15~ 30 g。
    5. 3 疱疹性咽炎
    疱疹性咽炎为病毒感染, 西医无能为力, 中药却有很好的疗效。辨证: 心火炽盛、兼感外邪。治则: 清心导热、散风利咽。方剂: 泻心导赤汤加减常用药(生地6~ 9 g、元参9 g、木通4~ 6 g、甘草3~ 6 g、竹叶3~ 6 g、双花9 g、鱼腥草20 g、蝉衣3~ 4 g)。发热加薄荷4~ 6 g、柴胡6~ 9 g、生石膏15~ 30 g; 哭闹加钩藤6~9 g、珍珠母20~ 30 g、生龙牡20~ 30 g; 便秘加焦四仙6~9 g、熟军3~ 6 g。
   5. 4 急性喉炎 急性喉炎大多由病毒引起。病毒入侵之后, 也可继发细菌感染。
   5. 4. 1 中医治疗 若无明显梗阻现象, 以中药治疗为好。辨证: 外感风热、风痰袭喉。治则: 散风涤痰、宣肺止咳。方剂: 三坳汤合礞石滚痰丸加减。常用药: 生石膏15~ 30 g、苏子6~ 9 g、葶力子6~ 9 g、双花9 g、鱼腥草20 g、射干6~ 9 g、炙麻黄2 g、百部6~ 9 g、青礞石3~6 g、胆星3~ 6 g、元参6~ 9 g、薄荷6~ 9 g、蝉衣3~ 5 g。
    5. 4. 2 西医治疗 如查外周血白细胞总数增高, CRP 增高, 确诊为细菌感染, 应及时采用敏感抗生素治疗。伴有喉梗阻者及时采用激素治疗。个别喉梗阻严重者需采用气管插管或气管切开。
    5. 5 急性会厌炎
    急性会厌炎为细菌感染, 病情进展迅速, 较早即出现喉梗阻症状, 应及时抢救, 有条件者收入ICU 病房。治疗应以西医为主: (1)加强护理, 密切观察病情, 谨防喉部梗阻窒息。(2)及时静脉滴注敏感抗生素,首选头孢曲松或头孢噻肟, 如查明为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)则采用万古霉素治疗。(3)及时应用激素治疗。(4)给予吸氧。(5)喉梗阻严重者及早行气管插管或气管切开。
    5. 6 急性中耳炎
    因咽部有耳咽管与耳部相通, 中耳易先遭病毒感染, 而后继发细菌感染。如发现发热不退有耳痛等中耳炎症状应及时采用西医治疗: 及时采用敏感抗生素, 或可采用氯霉素或新霉素滴耳剂。
    5. 7 急性鼻炎和鼻窦炎
    感冒多有病毒侵犯鼻黏膜, 鼻塞、流涕是感冒本身的症状, 不用单独处理; 如经治疗后,感冒症状消退仍有鼻塞、流涕或流黄涕伴头痛, 则说明前者并发鼻炎, 鼻窦部有压痛、头痛加剧说明并发鼻窦炎。
    5. 7. 1 中医治疗 辨证: 风热袭肺、鼻窍受阻。治则: 清热解毒、散风通窍。方剂: 苍耳子散加减。常用药: 双花9 g、荷叶9 g、菊花9 g、生石膏15 g、白芷6 g、苍耳子4~6 g、辛荑4~ 6 g、薄荷4~ 6 g、鱼腥草20 g、苏梗6~ 9 g。
    5. 7. 2 西医治疗 个别鼻窦炎严重者, 也可给予抗生素治疗和(或)行副鼻窦穿刺冲洗。
    6 临床研究
    为观察中药对感冒、流感的疗效, 作者从上述治疗风热外感的方义研制出利咽化扁治感汤进行临床试验。在试验中用本方汤剂治疗感冒及流感130例(感冒75例、流感55例) , 并设42例(感冒27例、流感15例)采用抗生素治疗作为对照。结果利咽化扁治感汤3 d治愈率为90. 7%, 有效率为3. 1%, 总有效率为93. 8%。而抗生素组3 d治愈率为47. 6%, 有效率为21. 4%, 总有效率为69%。R idit检验: 95% CI= 0. 536 2~ 0. 844 9, P < 0. 05。二组疗效比较差异有统计学意义, 说明中药治疗效果明显优于抗生素治疗, 且均未发现不良反应。
    7 利咽化扁治感汤药效学研究
    7. 1 抗病毒作用 用该药予小鼠灌胃, 观察该药的抗病毒作用。结果显示, 用不同血药浓度的药液加入已知病毒培养液中观察病毒灭活情况, 试验说明在体外对流感病毒甲型及乙型有直接灭活作用。该药能降低流感病毒亚甲型鼠肺适应株( FM 1)感染小鼠的死亡率(P < 0. 01) ,延长其生存时间(P < 0. 01) , 降低肺指数(P < 0. 01); 在体外能直接杀伤单纯疱疹病毒-?型(H SV-? ) , 能抑制HSV-? 在非洲绿猴肾传代细胞( Vero 细胞) 内生长、繁殖。
    7. 2 抑菌作用 该药体内试验结果显示, 其对金黄色葡萄球菌腹腔注射感染的小鼠有明显的保护作用, 显著减少死亡率、延长生存时间(Pa < 0. 05); 用液体试管稀释法, 对10种45株常见致病菌进行体外抑菌试验, 结果显示该药对金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、卡他球菌等抑制作用较强, 最低抑菌质量浓度为50. 000~ 3. 125 g L- 1; 对致病性大肠杆菌、普通变形杆菌、铜绿假单胞菌也有一定的抑制生长作用。
    7. 3 抗炎作用 以二甲苯、蛋清、羧甲基纤维素钠、组织胺等为致炎剂, 观察该药的抗炎作用。结果显示该药能抑制由二甲苯所致的小鼠耳肿胀(P < 0. 05); 能抑制由蛋清所致的大鼠足趾肿胀(P < 0. 05); 能拮抗由组织胺引起的毛细血管通透性增加(P < 0. 05)。说明该药有较强的
抗炎作用。
    7. 4 退热作用 以酵母菌和大肠杆菌内毒素为致热源,观察该药的退热作用。结果显示, 该药能降低由酵母菌引起的大鼠体温升高(P < 0. 01) , 能降低大肠杆菌内毒素引起的家兔体温升高(P < 0. 05)。说明该药有显著的退热作用。
    7. 5 止痛作用 以小鼠扭体法和热板法, 观察该药的止痛作用。结果显示该药能降低由醋酸所致的小鼠扭体反应(P < 0. 01) , 能延长小鼠对热板致痛的痛阈值。说明该药有明显的止痛作用。
    7. 6 扶正作用 以血清凝集素测定法和碳粒廓清法, 观察该药对正常小鼠免疫功能的影响。结果显示, 该药对正常小鼠的体液免疫反应和非特异免疫反应均有增强作用(P < 0. 01)。
    从以上药效学试验结果可看出, 利咽化扁治感汤具有抗病毒、抗菌、抗炎、退热、止痛作用, 并能提高免疫功能, 达到扶正驱邪的目的。为治疗急性上呼吸道感染提供可靠的科学试验依据。
    总之, 治疗急性上呼吸道感染首先要分清病原, 对占90%的病毒感染应以中药治疗为主, 对细菌、支原体或衣原体感染可应用相应抗生素治疗。要纠正目前滥用抗生素的弊端, 出路在于中西医结合, 应发扬我国独特的中药优势。

豫新蔡S-金树成

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