颅脑损伤急救技术（上）

颅脑损伤很常见。车祸、钝器和锐器伤及枪伤均可造成颅脑损伤。损伤轻时仅出现头皮血肿、开裂伤，损伤较重时出现颅骨骨折、颅内血肿、脑挫裂伤。脑组织受损出现意识障碍。颅内血肿及脑组织损伤均可继发脑水肿，导致颅内压增高，严重时形成脑疝，出现瞳孔改变影响呼吸、循环功能，死亡率较高。
颅脑损伤的伤情复杂，后果一般比较严重，死亡率较高，且变化发展常常比较突然，甚至令抢救者措手不及，故应及时、正确地进行急救处理。
一般性现场急救处理原则如下：
准确判断伤情。要尽快根据外力的性质、作用部位、时间以及机体的反应和局部情况等及时作出全面、正确的判断。要明确是单纯头皮损伤，还是有颅骨骨折或脑损伤，并且有无颅内出血，有无颅内压增高（可促发脑疝）等。同时要注意是否合并其他部位，如胸、腹内脏及脊柱、四肢的损伤。
解除呼吸道梗阻。严重颅脑损伤患者常因窒息而死亡。其原因主要有舌根后坠、呕吐物误入气管、鼻腔及气管内分泌物不能排出等。应进行如下处理：对昏迷患者，应托起下颌以防止舌根后坠；呕吐者可采取平卧位，头偏向一侧，并及时清除口腔内呕吐物；及时清除口腔、鼻腔及气管内分泌物；必要时可考虑气管切开。
脑疝的紧急处理。颅脑外伤后出现脑疝征象时，常提示有颅内血肿或严重脑挫裂伤，而一旦发生脑水肿，多需要紧急手术处理。术前可快速静脉滴注20%甘露醇250毫升，或进行脑室穿刺引流减压以暂时缓解病情。
妥善处理伤口。由于头皮血管比较丰富，且裂开后不易回缩，故无论伤口大小，出血都较多。现场急救时，应先用手指压迫创缘以控制较为明显的出血点，然后根据情况选择包扎止血或清创缝合止血。对于头皮撕脱伤者，应首先采取加压包扎止血措施，并将撕脱的头皮用无菌巾包好随伤者一同送往医院处理。若颅骨骨折伴有脑脊液漏，应保持头高位、偏向患侧，以利于引流和漏口愈合，同时禁止捏鼻、填塞、冲洗、滴药及腰椎穿刺等操作。对于开放性脑挫裂伤，要避免伤口再污染，若有脑组织膨出，包扎时不要直接压迫脑组织、用物品隔开加以保护。
防治休克与感染。应根据情况早期使用镇痛剂、足量抗生素，同时需要注射破伤风抗毒素等。
病情观察与转送。对于严重颅脑外伤病人，在经过初步的急救处理、病情基本稳定之后，应尽快转送到条件较好的医院进行治疗。在转送过程中，要随时注意观察病情变化。观察重点是意识状态、呼吸及脉搏等生命体征的改变和瞳孔变化。若伤情严重，病人随时有生命危险，则在病情稳定之前应避免随意搬动和转送，应设法就地组织抢救。
一般性院内急救处理原则是：
开放性脑损伤原则上需要尽早行清创缝合术，应争取在损伤6小时内进行。在应用抗生素的前提下，72小时内尚可行清创缝合。清创由浅至深，逐层进行。彻底清除碎骨片、头发等异物，吸出脑内或伤口内的凝血块及碎裂的脑组织，彻底止血。为了避免增加脑损伤，对位置较深或分散存在的金属异物可暂不取出。如果无明显颅内渗血，也无明显脑水肿或感染征象存在，应争取缝合或修复硬脑膜，以减少颅内感染和癫痫发生率。硬脑膜外可置放引流，其他的手术治疗则同闭合性脑损伤。
闭合性脑损伤手术主要是针对颅内血肿或重度脑挫裂伤合并脑水肿引起的颅内压增高和脑疝，其他的还有颅内血肿引起的局灶性脑伤害。
颅内血肿的手术指征 意识障碍程度逐渐加深；颅内压在2.7千帕，并呈进行性升高表现；有局灶性脑损害体征；尚无明显意识障碍或颅内压增高症状，但CT显示血肿较大（幕上＞40毫升，幕下＞10毫升）或血肿虽不大，但中线结构移位明显（移位＞10厘米），脑室受压明显；在非手术治疗过程中病情恶化者。颞叶血肿易导致小脑幕切迹疝，手术指征应放宽；硬膜血肿不易吸收，也应放宽手术指征。
重度脑损伤合并脑水肿的手术指征 意识障碍进行性加重或已有瞳孔散大的脑疝表现；CT显示中线结构明显移位，脑室明显受压；在脱水过程中病情恶化者。
常见手术方式：颅内血肿清除术、去骨瓣减压术、钻孔探查术。
按照颅脑损伤的类型分别叙述如下。
一、头皮损伤
（一）头皮裂伤
出血较多，不易自行停止，需要立即加压包扎止血，也可以用手指压迫出血区域的供应动脉以达到止血的目的，同时应尽早进行清创缝合。
（二）头皮血肿
分头皮下血肿、帽状腱膜下血肿、骨膜下血肿。较小的血肿，早期加压包扎，24小时后改用热敷。较大的血肿，应在无菌操作下穿刺抽出积血，然后加压包扎。若血肿发生感染，应尽早切开引流，并应用抗生素控制感染。
（三）头皮撕脱伤
多因发辫被卷入旋转的机器内所致。现场急救应止痛和控制出血，防止休克。创面用无菌敷料覆盖后，加压包扎，并将撕脱的头皮用无菌敷料包好。将病人速送医院，争取在6～12小时内彻底清创，并将撕脱的头皮直接缝回原处或自身游离植皮等。
二、颅骨骨折
（一）颅盖骨折
按照骨折的形态分线性骨折和凹陷性骨折。线性骨折伤处可有压痛、肿胀，可同时存在头皮血肿，主要靠颅骨X线片确诊。凹陷性骨折局部可扪及局限性下陷区。若凹陷骨折位于脑重要功能区浅面，还可出现神经系统定位病症。X线片和CT扫描有助于诊断。单纯线性骨折，不需要特殊处理，只需要卧床休息，对症治疗，但需要注意有继发性颅内血肿等并发症的可能。对于凹陷性骨折，若凹陷性骨折位于脑重要功能区表面，有脑受压症状或大面积骨折片下陷，应手术整复或摘除碎骨片。
（二）颅底骨折
主要表现为相应部位的瘀斑、瘀血，脑脊液漏及脑神经损伤。进一步可分为：
颅前窝骨折。眼眶青紫、球结膜下出血呈“熊猫眼征”，有脑脊液鼻漏或口漏，常伴嗅神经、视神经损伤。
颅中窝骨折。耳后、乳突部皮下瘀血，有脑脊液鼻漏或耳漏，常伴面神经、听神经损伤。
（三）颅后窝骨折
耳后、枕部皮下瘀血，脑神经损伤少见。不需要特殊治疗，重点在于观察有无脑损伤及处理脑脊液漏、脑神经损伤等并发症。出现脑脊液漏即属于开放性损伤，处理重点在于避免颅内感染、促进硬脑膜愈合。应使用破伤风抗毒素及抗生素预防感染，大部分漏在伤后一两周自愈。若4周以上仍未停止，可行手术修补硬脑膜。若骨折片压迫视神经，应及早手术减压。
（摘自《全国基层卫生人员急诊急救基本知识培训教材》）

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很好,谢谢了.

刘儒林

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罗伟晖

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