中医问诊表单

中医问诊表单》
◎ 中医问诊表单◎
1、您的性别：（ ）；您的年龄：（ ）
2、您的身高：（ ）；体重（ ）；
3、您的最难受的症状：（ ）
33，您最难受的症状多久了（）
34，您最难受的症状起初是怎么引起的（），起初有没有其他疾病（）
4、您的脸色：（ ）
A.正常； B.较白； C.苍白； D.偏黄； E.偏红； F.偏青； G.偏黑。
5、您经常感觉怕冷吗？（ ）
A.不怕冷； B.比较怕冷； C.特别怕冷，并经常感冒。
6、您身体的某些部位经常冰凉吗？（ ）
A.经常手脚冰凉； B.经常腹部冰凉； C.经常腰部发凉； D.其他部位发凉。
7、您身体的某些部位经常感觉发热吗？（ ）
A.脸部发热；B.身上发热；C.手脚心发热；D.身体其他部位发热（）
8、您经常比别人出汗更多吗？（ ）
A.正常活动时比别人出汗更多； B.睡着特别容易出汗，醒时停止。(即使室温正常)。


14、您经常咳嗽吐痰吗？（ ）
A.不咳嗽，但有痰；B.咳嗽无痰；C.咳吐黄痰；D.咳吐白痰；E.咳痰清稀；F.前述皆无
15、眼睛感觉不适吗？（ ）
A.眼睛发热，干涩；B.眼睛红肿；C.血丝很多；D.其他情况：（ ）
16、您的情绪经常波动吗？（ ）
A.经常生气； B.经常郁闷；C.工作压力大；D.经常处于矛盾纠纷之中。
17、您的饮食情况：（ ）
A.食量很大； B.食量很少； C.经常呕吐； D.其他情况：（ ）
◎ 18、您平常以哪类食物为主食：（ ）
◎ A、大米 B、面食 C、肉类 D、其它（ ）
19、您的饮食习惯：（ ）
A.喜食生冷；B.喜食温热；C.喜食油炸食品；D.喜食辣椒烧烤；E.其他：（ ）
20、您的饮水情况：（ ）
A.经常口渴，喜饮冷水；B.口渴，喜饮热水；C.口渴，但不喜饮水；D.其他：（ ）
21、您几天一次大便或一天几次大便？（ ）
22、排便情况：（ ）
A.稀软； B.清水； C.正常成形； D.干硬 E.初头硬，后边稀软。
23、小便情况：（ ）
A.量多色白； B.量少色黄； C.量多色黄； D.淋漓不尽。尿无力， E.其他：（ ）
24、睡眠情况：（ ）
A.睡眠很好； B.入睡困难； C.多梦； D.醒后难入睡； E.其他：（ ）
25、有无疼痛感觉？（ ）
A.头痛； B.腰痛； C.四肢关节疼痛； D.其他：（ ）
26、胸腹感受：（ ）
A.胸闷； B.胁痛； C.腹痛； D.腹胀； E.其他：（ ）
27、听力情况：（ ）
A.听力正常； B.听力较差； C.耳鸣； D.其他：（ ）
28、口中感受：（ ）
A.口苦； B.口臭； C.口中粘腻； D.口水清稀量多； E.其他：（ ）
29、体力情况：（ ）
A.精力充沛； B.精神萎靡； C.四肢乏力困倦； D.四肢沉重； E.其他：（ ）
30、其他既往病史：（ ）
31、女性务必填写如下情况：
经期（ ）——A.提前；B.推后；C.正常
经量（ ）——A.过多；B.过少；C.正常
经色（ ）——A.鲜红；B.深红；C.淡红；D.紫暗
经质（ ）——A.浓稠；B.清稀；C.结块；D.正常
感受（ ）——A.小腹胀痛；B. 小腹刺痛；C. 小腹隐隐作痛
白带量（ ）——A.过多；B.正常
白带色（ ）——A.白色.微黄；C.杂色D
白带质（ ）——A.浓稠；B.清稀
白带气味（ ）——A.无味；B.味腥；C.味酸；D.腐臭
经期情绪（ ）——A.正常；B.微烦；C.特别烦躁；D.情绪低落等等
经期**感受（ ）——A.正常；B.胀痛；C.刺痛
（上述表格只是问诊的常见问题，必要时仍要详细询问。）
1、年龄与性别？
2、主诉：目前最不舒服的身体部位或者最希望解决的什么毛病，都要写出来。
3、把疾病的开始发生到目前的情况整个病史都要详细叙述，对诊断有重要参考价值。
4、女性把月经、白带的情况介绍一下。
5、最好上实验室检查结果、正面图照（注意马赛克）、舌苔照片，注意照片的客观真实清晰。

  

李兴虎

豫新蔡S-金树成

谢谢分享.

陕西帖孝厂

分享学习了

陕西李余照

谢谢分享

陕西雒茂利

杨月珍