损容性皮肤病诊治经验

首都医科大学附属北京中医医院
曲剑华病案1
杨某某   女性   36岁   上海静安区  
初诊日期：2003.6.18
主诉：颜面发红、反复起疹近4年现病史：
患者平素工作比较紧张，时有颜面发红现象。4年前郊游时骤遇大风，其后颜面发红更加严重。回上海后不久，颜面开始起疹，时有脓疱，并且颜面潮红不褪，自觉面部有烧灼感时见：颜面部潮红，以鼻及鼻周、双颊、眉间、下颌为主，毛细血管扩张，伴发密集的丘疹、脓疱。
经前乳房胀痛，月经先期、量少，二便调，口干, 心烦寐差。患者情绪低落、精神压力较大。
舌暗红，边有齿痕，苔黄腻，脉滑数。

来宏超

诊断：酒渣鼻二期，
中医辨证：肺胃蕴热，外感毒邪，郁结血分，
治以清肺胃热、驱邪解毒、凉血散结为法。

来宏超

一诊处方如下银花30g连翘30g玫瑰花10g鸡冠花15g
茵陈20g黄连10g黄柏10g    生地15g
胆草6g  虎杖20g土茯苓20g 丹参30g
白花蛇舌草30g   
七付水煎服，日一付，早晚饭后分温服2003年6月25日二诊：
药后颜面丘疹、脓疱大部分逐渐消退，皮疹明显减少，新发皮疹仅2-3处，仍伴有较明显的毛细血管扩张。
夜寐尚可，情绪好转，纳食好，二便调。舌暗红，苔白，脉滑。
上方基础上加用野菊15g、干茅根20g、北豆根6g。继服七剂。

来宏超

2003年7月1日三诊：
服上药两周后，脓疱、丘疹已完全吸收，无新发皮疹。颜面毛细血管扩张稍减轻，可见暗红斑片。
月经量少，仅一天，纳可、眠佳、二便调。舌红，苔黄，脉滑数。
加用当归10g、川芎6g、白芍15g以养血调经。继服此方2个月。
2003年8月30日四诊：
患者通过函诊反馈病情，用药期间颜面未发皮疹，面红明显减轻，毛细血管扩张有所缓解，月经周期准、较前量多些，余无不适。
陈老嘱上方减野菊、北豆根、胆草，继服巩固疗效。
患者又服药2月余。
2003年10月30日五诊：
颜面皮肤平、光滑、无皮疹，散在少量毛细血管扩张，面红不明显。
纳食可、精神佳、夜寐安、二便调。
舌红，苔白，脉滑陈老修改处方如下：
金银花20g野菊花15g玫瑰花10g鸡冠花10g   
凌霄花10g鸡血藤20g忍冬藤20g蛇舌草20g  
干生地30g白茅根30g紫草根15g茜草根15g   
赤芍15g    丹皮15g   丹参30g      
七剂继服
11月5日六诊：
患者颜面潮红完全消退，光滑无皮疹，未诉不适，临床痊愈。

来宏超

《景岳全书》有云：“酒渣鼻由肺经血热内蒸，次遇风寒外束，血瘀凝滞而成。”
陈老认为此患者时值中年肺经阳气偏盛，郁而化热，热与血相搏，血热入肺窍，故鼻红。
火热循经熏蒸，络脉充盈而面红，热腐成脓故生丘疹脓疱。
又因风寒外束，血瘀凝结，故先红后暗，久变为里，经久不退，最为缠绵。
现代医学认为本病发病可能与局部寒冷刺激、内分泌失调、胃肠功能障碍、精神因素、感染病灶、饮食习惯及遗传因素等内、外多因素有关，从而导致面部皮肤血管运动神经机能失调引起毛细血管扩张。
此患者平素虽无不良饮食嗜好，且无家族遗传史记载，但其发病是由于从城市到农村有了外界环境的突然改变和局部风冷的刺激、饮食的变化，加之长期的精神紧张及内分泌的失调等综合原因而致。此患者就诊时为酒渣鼻二期，根据皮损及临床症状及舌脉辨证属中医的热毒蕴肤型，故陈老以银花、连翘清热解毒散结为君药；
胆草、黄连、黄柏、茵陈、土茯苓、蛇舌草清热泻火、解毒燥湿为臣；
生地、丹参、虎杖、鸡冠花、玫瑰花凉血活血散瘀为佐使。陈老应用花类药轻清而上行以达颜面；
连翘为“疮家圣药”，所以应用于丘疹脓疱期可起到清解消肿散结的作用；
陈老在应用清热解毒药的同时不忘清热燥湿泻火，给热毒以出路，因湿与热裹往往缠绵难愈；热与血搏则血热入肺，加之风寒外侵，血瘀凝结，因此必佐以凉血活血散瘀之品才能消解血中脉络之瘀结凝滞。

全方清解燥湿泻火之中辅以凉血活血散瘀，以动治瘀；
凉血活血以助清解散结，热毒双解

来宏超

囊肿型痤疮

来宏超

病案2
庄某某，男，23岁，研究生。
2004年2月5日初诊
主诉：面、胸背起疹一年余。
查：面、颈及胸背部多发粉刺、脓疱、丘疹，伴囊肿和结节，皮损密集、色红。
患者口干渴，大便秘结，舌质红、苔黄，脉数。诊断：囊肿型痤疮。
证属肺胃实热、兼染毒邪。
治以清热解毒、软坚散结。方用：
生石膏20g生牡蛎30g生栀子10g生大黄10g，
金银花30g夏枯草20g黄芩10g，黄连10g，
连翘30g，茵陈20g，贝母15g，丹参30g，
生地15g，白英20g，赤芍15g。
水煎服14剂

2004年2月19日二诊：
服上药14剂后，少有新发皮疹，大部分丘疹、脓疱消退，囊肿渐消。
减石膏，加黄柏10g。水煎30剂2004年3月20日三诊：
服上药1月后，未发囊肿结节，原有皮疹全部消退，偶见小丘疹1—2处。
减牡蛎、贝母、夏枯草。
继服14剂巩固疗效2004年4月5日四诊：
结节、囊肿基本消退，仅见色素沉着，无新疹发生。
临床痊愈。

来宏超

本案取大黄黄连泻心汤之意，生大黄泻下攻积、泻火利水、清热解毒、活血祛瘀、清化湿热；
生石膏味辛、甘，性大寒而质不燥，归肺、胃经，具有清热泻火，除烦止渴之功效，清泄里热亦兼透散，最宜用于热在肺胃气分，二药清泻肺胃积热，荡涤肠胃，解毒泻火。
黄连大苦大寒而质燥，清热燥湿之力甚强，且兼解毒作用；
黄芩清热燥湿、泻火解毒。
黄芩、黄连清热燥湿、泻火解毒。
四药合用共奏清泻肺胃实热、解毒燥湿之功。
生栀子清热泻火；
生地清热凉血、养阴生津，入血分，此药在一派大苦大寒药中兼以顾护肺阴，充分体现了陈老在诊治疾病之中的整体观——驱邪不忘扶正。银花、连翘清热解毒散结；
生牡蛎、夏枯草、贝母软坚散结；
茵陈、白英清热利湿；
丹参、赤芍凉血祛瘀陈老在此病的治疗中，除按中医辨证论治，清解肺胃实热为主外，还针对本病发病的特点与痤疮丙酸杆菌感染有关，结合现代药理研究，用药兼以解毒消散。
如茵陈、丹参、黄芩、连翘等中药既有清热解毒利湿活血的功效，又有现代证实的抗痤疮丙酸杆菌作用，因此达到了病证同治。陈老喜用生大黄，取其清热泻火、通腑泻下、消脂导积之力，对肺胃积热者，用生大黄可使热毒下泄，开导有形之邪，还可深入血分、活血化瘀以散结消肿大黄又称将军，《本草纲目·卷十七·大黄》引李杲云：大黄“推陈致新，如戡定祸乱，以致太平，所以有将军之号。”
此药似救民于水火的将帅，可见其疗效之好。宋代王怀隐编著的《太平圣惠方》中有很多含大黄的复方及单味大黄治病的方法，在中医药史上第一次提出不论阴黄或阳黄都可用单味大黄治疗。宋代名医张之河提出了“养生当论全补，治病当论药攻、通下才可以补虚”的观点，并指出：“阴虚则补之以大黄、硝石……”。
清代名医叶天士第一次提出了应用大黄的重要体征之一是“最紧要者莫过于验舌”，“或黄苔或如沉香色或灰黄色或中有断纹”者均可用大黄。
其认为“湿热病者不论表邪罢与不罢，但兼是症，即可用大黄泻之”。清代名医吴鞠通认为只要脉息沉数有力也可作为应用大黄的指征陈老通过多年的临床经验总结出大黄治病的范围极为广泛：
首先其有清热解毒的作用，善解疮疡热毒，攻毒尤有特效；
主下淤血，行气消胀；
下肠胃宿食，利肝胆之热；
止吐衄，化无形之痞满大黄是一味可使“一窍通诸窍皆通，大关通而百关皆通的要药”，为逐邪之要药。上能止呕，下可止痢，可缓可峻，能温能清，泻下攻积泻火；
清化湿热利水；
并能活血化瘀、消脂散结陈老认为现代人生活条件相对较好，衣食无忧，往往嗜食膏粱厚味，以致积滞实证、湿热、实火及热性之症居多。故陈老每遇适症必用大黄以荡涤肠胃积热、清热泻火解毒、活血祛瘀散结、清导湿热除脂。

来宏超

宋×，男性，23岁。
初诊日期:1997年7月9日。
主诉：颜面反复起疹2年余,复发加重2个月。
查:面颈、前胸、后肩背部红色毛囊性丘疹，上有脓头，部分为囊肿、结节，颜面重度脂溢，局部毛孔粗大。
伴痒痛，口渴喜冷饮，口臭，大便秘结，小便黄。
舌红，苔黄厚腻，脉滑。诊断：囊性痤疮
辨证:痰湿聚结,热毒蕴肤。
立法:祛痰除湿，软坚散结，佐以清热解毒。方药:
夏枯草15g浙贝母15g炒山甲6g海藻10g,
双花15g,   连翘15g, 公英30g,土茯苓15g,
当归10g,   赤芍15g,  丹参15g,苦参15g,
生石膏30g,生军5g。
水煎服14剂1997年7月23日二诊：
皮疹色暗红，脓头较多，囊肿结节，未见明显变化，颜面脂溢仍较重，皮疹疼痛略缓解、不痒，口臭口干症状减轻，大便2-3日一行，小便黄。
舌红，苔黄薄腻，脉滑。
上方去炒山甲、海藻，加皂刺6g，僵蚕6g消肿排脓散结。服药7剂1997年8月1日三诊：
皮疹较前缓解，脓头减少，囊肿结节部分变软，疼痛减轻，一般情况可，大便同前，小便正常。
舌红，苔白，脉滑。
上方去生石膏，加夏枯草15g、羚羊粉0.6g(分冲)以加强软坚散结清热力量。
继服7剂。1997年8月8日四诊：
原毛囊性丘疹消退，囊肿结节大部分变平，面部明显，无脓头，无疼痛，大便通，每日一行，颜面脂溢减轻。
舌淡红，苔白，脉弦。
上方去生军，加生薏米30g利湿以减少皮脂溢出，继服7剂。
皮疹消退50%以上,伴随症状基本消失。本证为重症痤疮，综观皮疹、证、舌苔及脉象为痰湿聚结,热毒蕴肤之征。
患者痰湿聚结，发于肌肤故见囊肿及结节；
湿久化热，热毒聚结则皮疹泛发；
湿热上蒸证见颜面重度脂溢,局部毛孔粗大；
湿盛则痒，湿阻气机不通则痛，故伴痒痛；
热伤津液则口渴喜冷饮；
痰湿夹杂，毒热炽盛，胃肠运化失司，证见口臭,大便秘结,小便黄。治以祛痰除湿，软坚散结为法,佐以清热解毒。
方中用夏枯草、浙贝母、炒山甲、海藻祛痰软坚散结为主药；
生石膏、双花、连翘、公英、土茯苓清热解毒为臣药；
当归、赤芍、丹参活血消斑,苦参、土茯苓清热燥湿解毒共为佐药；
生军泻热通便为使药。

来宏超

病案4付××, 男, 19 岁。
2001 年10 月10 日初诊。
主诉：面、颈、胸起疹6年，逐渐加重。
查:面、颈及前胸多数密集粉刺、脓疱、丘疹、囊肿和结节，粟粒至枣大小,，其间夹杂深浅不一的疤痕，皮疹色红或暗红。
舌质红，苔黄，脉数。
平素大便秘结，口干渴诊断：聚合型痤疮,
辨证：肺胃实热, 兼感毒邪。
治则：清热解毒, 软坚散结药用：
双花、丹参、虎杖、蛇舌草各30g ,
   连翘、草河车各15g ,夏枯草10g , 茵陈、生石膏各20g ,
当归、苦参、黄柏、川军(后下) 各10g , 北豆根6g。
同时外抹硫雷洗剂(由硫黄、雷锁辛等组成)，以减少局部的油脂分泌。2001年10月24日二诊：
服药14 剂后，皮疹基本无新生，丘疹、脓疱消退，囊肿渐消，二便调。
前方去生石膏、川军，加土茯苓20g、黄连10g以清热解毒除湿。2001年11月6日三诊：
又服14剂，皮疹渐消。
嘱患者饮食忌辛辣、煎炸、油腻、酒及甜食等，宜生活起居规律，饮食均衡，适当运动，调整情绪，保证睡眠等患者坚持服药三个月后，无新发囊肿、结节，原疹色素减退，无新生瘢痕患者生机旺盛，发病年龄较早，本为素体血热，加之病程较久，致使热毒炽盛，故皮疹泛发：见密集粉刺、脓疱、丘疹、囊肿和结节。
舌质红，苔黄，脉数，伴大便秘结，口干渴等证为肺胃实热，兼感毒邪之征热邪炽盛，上炎头面及胸，证见皮疹泛发，皮疹多形，囊肿结节兼见；
热伤津液则口干渴；
热结肠燥则大便秘结。
治以清热解毒, 软坚散结为大法。
现代人衣食无忧，饮食丰富，加之本患者年轻，生活条件相对较好，故嘱饮食生活相配合才可取效！

陈老在临床实践中认识到，现代人生活水平逐渐提高，饮食结构和习惯也有了很大变化，人们如果饮食不节，酒酪为浆，日久则生痰化热。
正如《内经》云：“高梁之变，足生大丁，受如持虚。”由此导致的皮肤病早期多为实热证，故陈老善用清热之法如清热凉血、清热解毒、清热疏风、清热养阴、清热安神、清热渗湿、清热利湿、通腑泻热等，这些都是临床实践中陈老应用较多的方法常用中药如金银花、连翘、栀子、黄芩、黄连、黄柏、生地、赤芍、牡丹皮、生石膏、知母、白茅根、夏枯草、紫草、茜草、丹参、龙胆草、藿香、佩兰、薏苡仁、茯苓、猪苓、白术、白扁豆、金钱草、滑石、车前子、车前草、白鲜皮、地肤子、茵陈、扁蓄、瞿麦、生大黄等品。总结、继承和发展现代名老中医经验是我们刻不容缓的责任。