一例常见病的治疗过程

性别
女       
年龄
38
主诉
咳嗽、咳痰6天。加重胸痛，胸闷2天。
现病史
患者于6天前无明显诱因出现咳嗽，阵发性干咳，无畏寒，发烧、气促等现象。自行口服红霉素片及咳特灵胶囊无明显效果而来我处就诊。起病来患者精神尚可，二便正常，食纳尚可，睡眠欠佳。
既往史
既往体健，否认肝炎、结核病史。无手术、外伤史及无药物、食物过敏史。
个人史
本地岀生，适龄结婚，育有两男。体健，家中无传染病史及遗传病史。
查体
体温(°C): 36
脉搏(次/分): 76
呼吸(次/分): 20
血压(mmHg): 95/72
一般病容，神志清楚，检查合作，发育正常，营养尚可，精神状态可，自动体位。全身皮肤粘膜无浮肿无黄染，巩膜无黄染，无出血点及皮疹。全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官形态大小正常无畸形，颜面、眼睑无浮肿，眼球运动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无流脓，乳突区无压痛，无鼻翼煽动，咽部充血，双侧扁桃体I度肿大，后壁可见数个淋巴滤泡，无脓性分泌物分布。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。听诊双肺呼吸音稍增粗，未闻及明显干湿性啰音及哮鸣音。其余无异常。
辅助检查
无
初步诊断
1 支气管炎
2 慢性咽炎急性发作
3 急性扁桃体炎
治疗经过和计划
治疗过程：1 5%GS250ml+头孢他啶3g ivgtt
2 5%GS250ml+清开灵20ml ivgtt静点三天后患者咽部充血，扁桃体I度肿大明显好转。可患者阵发性咳嗽加重，咳少量白色痰。咳嗽时伴胸痛、腹痛。不咳时无胸痛及腹痛。根据体查及听诊后给患者更换处方继续用药如下：1 5%gs250ml+克林0.6 ivgtt
2 5%GS250ml+氨茶硷0.25g+地米5mg ivgtt〈慢〉
3 左氧氟沙星0.2g ivgtt再连续静点三天后患者以上咳嗽咳嗽症状依然无缓解。
该患者经过以上抗菌、祛痰止咳、对症等治疗后无明显好转。嘱患者去上级医院做进一步检查。可患者不愿去，叫我再开几天的药给她口服。在劝她去医院检查无果的情况下给她开出以下口服处方：复方磺胺甲恶唑片   一次 2片，一天两次；非那根片   一次25mg；一天两次。没想到效果真的来。第二天早上患者跑来说：医生你昨天开给我的什么药呀，这么灵，昨天吃你那三粒药后一整夜都不咳嗽了，整个人舒服多了。不早开这些药给我吃，故意打这么天的点滴给我。赚我那么多天的钱。唉！我晕！我真无语了

豫新蔡S-金树成

谢谢分享．

江苏成昌现

学习了。谢谢分享...

陕西雒茂利

学习了。谢谢分享

陕西雒茂利

学习了。谢谢分享