辨“敏”取穴与辨证取穴的关系

辨“敏”取穴与辨证取穴的关系 荐

配穴处方是针灸的关键步骤，腧穴的选取是否恰当，直接关系到临床效果的好坏。针灸诊疗的选穴原则一般有局部近取、循经远取和辨证选穴三种，其中辨证选穴在现代应用尤为普遍。 一、辨证选穴应用广泛 辨证选穴是根据病证的性质，进行辨证分析，将临床所见的各种不同证候按照脏腑疾患、经络证候和相应组织器官病证的形式进行分析归纳，选取相应穴位。    《内经》中对辨证选穴虽无专门论述，但异病同穴和同病异穴的选穴方法在具体病症的治疗中反映的很清楚，如《灵枢·杂病》中“厥，气走喉而不能 言，手足清，大便不利，取足少阴……嗌干，口中热如胶，取足少阴”，“小腹满大，上走胃，至心，淅淅身时寒，小便不利，取足厥阴；腹满，大便不利，腹大，亦上走胸嗌，喘息喝喝然，取足少阴；腹满，食不化，腹向向然，不能大便，取足太阴”。原文中“足少阴”、“足厥阴”、“足太阴”均为穴名，而不是经脉名，后世医家将这种“经脉穴”名理解为经脉名，渐渐形成了另一种意义的“循经取穴”原则，如今也被广泛应用。     宋代以后，辨证选穴受到很大重视。有关文献中开始出现对病症的辨证分型，并根据证来选取穴位。同时，针灸选穴也更注重分经辨治，例如张洁古治中风，分太阳、阳明、太阴、少阴四证。太阳证，刺至阴出血；阳明证，取陷谷、厉兑；太阴证，取隐白；少阴证，取太溪。并注明“今之分经，各分经针刺，无不愈也”。又其治腰痛谓“腰痛在身之前：足阳明原穴；身之后：足太阳原穴；身之侧：足少阳原穴”。这种按照分经辨治的取穴方法是循经取原穴或五输穴为主， 与今日之循经选穴有所不同。     在现代针灸教材中，辨证选穴更为普遍，国家规划教材如六版《针灸学》将辨证论治的思路引入针灸处方，按证型不同而选用相应穴位。如治头风即按照辨证分型来加减处方：肝阳上亢型加太冲、丘墟，痰浊上扰型配中脘、丰隆，瘀阻脑络型刺委中、膈俞，气血亏虚型补足三里、三阴交等。又如，腰痛也 是按辨证分型而治的，而且在现代中医学及针灸学教材中腰痛的分型有相当的一致性。可见，在现代针灸临床选穴中，辨证选穴原则的应用已经十分广泛。 二、腧穴的敏化现象     机体在疾病状态下，体表相关部位会出现病理反应，这种病理反应随疾病的发生而产生，随病情的改善而减轻或消失，这种现象就称为敏化现象。     历代文献中均已记载了敏化现象，力敏化是最早发现的敏化现象，其特征是压痛或按压后可使病痛减轻，病人感觉舒服，如《灵枢·经筋》里的“以痛为 腧”，《素问·缪刺论》中“应手如痛”，《灵枢·五邪》的“快然”，唐代孙思邈提出的阿是穴之说，“人有病痛，即令捏（掐）其上，若里当其处，不问孔穴， 即得便快成（或）痛处。即云阿是，刺灸皆验”，阿是穴之说也沿用至今。近年来国内有关体表-内脏相关的研究进展也揭示，内脏疾病能使体表经穴敏化。临床上经穴敏化的表现形式多种多样，如腧穴压痛、痛觉过敏、按之快然、皮温改变及其他神经源性炎症反应等。这些敏化形式是客观存在的，对其发生机制的研究，目前 最为深入的就是牵涉痛。汇聚-投射学说已经得到充分的证明和承认，大量动物实验也证明，在脊髓、脑干网状结构、丘脑以及大脑皮质等各级中枢，都存在着既受 来自内脏传入信息的影响又受来自体表传入信息影响的神经元，或两方面传入的信息投射在同一部位的汇聚现象。牵涉痛机制的研究成果同时也说明了敏化现象发生的物质基础是客观存在的。     近年来我们的临床研究表明，人体在病理状态下，体表可产生一种新类型的病理反应即腧穴热敏化现象，这种现象的特征有：透热、扩热、传热、局部不（微）热远部热、表面不（微）热深部热、产生其他非热感觉及灸感传导之处，病症随之而缓解。普查结果显示，热敏化现象在健康人群的出现率约5～10％，而 在肌筋膜炎、支气管哮喘、盆腔炎等二十多种疾病中出现率平均约70％左右。寒证、湿证、瘀证、虚证中居多，急性病和慢性病均可出现。疾病痊愈后，热敏化现 象出现率下降至10～15％左右。热敏化出现的部位与经穴定位不完全符合，并且具有时变特性，即随着时间其部位和强度也发生变化。     以上这些敏化现象或单独存在，或相互并存，构成了疾病体表征象的一个重要组成部分，指导我们对疾病的诊断。 三、辨“敏”选穴与辨证选穴的关系     针灸是通过刺激体表腧穴来激发机体内源性调控系统功能从而防治疾病的，与疾病敏化点的关系极为密切。腧穴的起源是“以痛为输”的敏化现 象，随着针灸临床的发展，才逐渐演变成经穴。敏化现象不仅是疾病的一种特殊的病理表现，还是针灸治疗的刺激点，这种选穴原则和方法，即是辨敏选穴。     古人在长期的医疗实践中，已经认识到敏化现象的部分特性及其与疾病的相对特异联系，创立了一系列通过辨敏选穴来治疗疾病的方法。如《灵枢·经 筋》篇反复说到“以痛为输”，《灵枢·背输》篇也说“欲得而验之，按其处，应在中而痛解，乃其腧也”，又如《素问·缪刺论》说的“疾按之，应手如痛，刺之傍三痏，立已”，《灵枢·五邪》篇说的“以手疾按之，快然乃刺之”，说明最初治疗点的选择就是压痛点或“快然”点；唐代孙思邈提出了阿是穴之说，认为选用 阿是穴，“刺灸皆验”，阿是穴这种辨敏选穴的方法也在后世得以广泛应用；内脏有病时，往往会在耳廓的一定部位出现压痛、变色、变形、脱屑、电阻降低等敏化现象，根据耳廓上反应点的位置来定位选取最佳的点，是耳穴治疗的一个重要环节；大量临床观察和近年来有关体表-内脏相关的研究进展均表明，敏化的经穴更具经穴效应特异性。所以现代临床疾病时，通常选取那些敏化的腧穴作为首选的穴位施治。     我们对于热敏化现象的研究也发现，艾条悬灸热敏化经穴肌筋膜疼痛综合征、骨性关节炎、哮喘、慢性支气管炎、胃轻瘫、肠易激综合征、慢性盆腔炎、特发性面神经麻痹等疾病，与艾条悬灸非热敏化的相同经穴比较，临床疗效大幅度提高。     在热敏化腧穴灸脾虚型胃电节律紊乱临床观察中，选择确诊为功能性消化不良患者46例，中医辨证属脾气虚弱。分为热敏化腧穴悬灸组 （23例）与辨证选穴悬灸组（23例），热敏化腧穴灸组患者均能在脾俞、胃俞、中脘、足三里穴附近找到热敏化腧穴，每次选取2个热敏化腧穴悬灸，每次 施灸时间为热敏化腧穴灸感传消失所需时间为度，每日一次，热敏化腧穴消失后再换其他部位的热敏化腧穴艾灸，15天为1疗程。辨证选穴悬灸组选穴仍为脾俞、 胃俞、中脘、足三里，但未发生热敏化，每次分别选取上述穴位各1个，每穴施灸15分钟，每日1次。每位患者在治疗前与治疗15天后均记录体表胃电及进行频谱分析。经15天艾灸治疗后，热敏化腧穴悬灸组患者纳差、上腹饱胀症状明显改善，症状积分前2.11±0.24，治疗后降至1.05±0.18；胃电 正常频段百分比前42.87±12.33，治疗后上升至60.32±7.29，辨证取穴悬灸组患者纳差、上腹饱胀症状轻度改善，症状积分治疗前 2.28±0.21，治疗后降至1.61±0.28，胃电正常频段百分比治疗前40.54±10.33，治疗后上升至48.45±5.47。治疗后各项疗效指标两组间对比均有统计学差异，表明热敏化腧穴灸的临床优于辨证选穴灸（非热敏化腧穴灸）。     综上可见，人体经穴存在敏化态与静息态两种状态，疾病能激发经穴由静息态跃迁至敏化态，处在敏化态的经穴对外界相关刺激呈现特异性的“小刺激大 反应”。敏化穴位是动态的、个体化的、激发态的腧穴。敏化现象最能体现穴位特异性，说明经穴自身不同机能状态对经穴效应特异性具有重要影响。对敏化状态的穴位进行适宜针灸刺激，远优于常规静息态经穴的针灸，即辨敏选穴优于辨证选穴。     辨敏选穴直接关系到临床疗效，对于针灸具有重大意义。而不同的敏化方式各有其大致适宜的刺激方式，如热敏化穴位的最佳刺激为艾热，力敏化穴位适宜指压和针刺，结节点适宜穴位注射，皮肤丘疹样点适宜挑刺，瘀点适宜三棱针点刺等等，不一而足。进行辨敏选穴，在敏化腧穴上施以适宜刺激，应作为临床选穴的重要原则，也是针灸取效的关键所在。     针灸的运用应在整体观念的指导下，对进行辨证分析，在辨证选穴的基础上，突出辨敏选穴，优选高效穴位，并结合以病痛部位为依据的局部近取、循经远取等方法进行配穴处方，以更好的起到疏通经络、扶正祛邪、调和阴阳的作用，提高临床疗效。

孙马村卫生室

腧穴热敏化规律  
1. 腧穴热敏化的出现率

    普查健康人群的结果显示，腧穴热敏化出现率约5～10％，而对肌筋膜疼痛综合征、颈椎病、腰椎间盘突出症、感冒、面瘫、面肌痉挛、三叉神经痛、功能性消化不良、肠激惹综合症、男性性功能障碍、痛经、盆腔炎、慢性支气管炎、支气管哮喘、中风等20余种进行艾灸腧穴观察，腧穴热敏化的出现率平均可达70％左右。寒证、湿证、瘀证、虚证居多，急性病和慢性病均可出现。疾病痊愈后，腧穴热敏化出现率下降至10～15％左右。

2.热敏化腧穴与经穴定位的关系

    腧穴热敏化作为一种的病理反应，出现的部位与经穴定位不完全符合，但它可以经穴为参照坐标系来定位。我们曾以30例背肌筋膜疼痛综合征患者 为研究对象，在患者体表共查找出热敏化腧穴121个，与经穴定位的重合率为48.76％。热敏化腧穴具有时变特性，即随着时间其部位和强度也发生变化。对 热敏化腧穴进行艾灸能明显提高临床。

3. 热敏化腧穴对艾灸的反应

    热敏化腧穴对艾热反应表现为喜热、透热、扩热、传热和非热觉。平均出现概率为70％，这说明上述现象的出现不是偶然的，有其内在的必然 性。

所谓喜热就是与非热敏化腧穴比较，热敏化腧穴在艾灸时患者感觉非常舒适，往往能即时减轻疼痛。尽管这是患者的一种主观感觉，但这是艾灸适应症的一个重要标志。喜热现象出现概率为95％左右。

    透热是热敏化腧穴的一个主要特点。所谓透热就是当艾热靠近这个已热敏化的腧穴时，患者可以感觉到艾热通过体表深透进入到皮下深部组织，甚至进入胸腹腔脏器，而在施灸部位，患者感到表面不（微）热深部甚热。透热现象出现概率为60％左右。

    扩热也是热敏化腧穴的一个主要特点。所谓扩热就是当艾热靠近这个已热敏化的腧穴时，患者可以感觉灸热以施灸点为中心向周围片状扩散。扩热现象出现概率为80％左右。

    传热则是热敏化腧穴的另一个主要特点。所谓传热即艾灸热敏化腧穴时，患者感觉一股热流沿着某种路线传导，从而气至病所，甚至患者感到施灸部位不（微）热而远离施灸部位甚热。传热现象出现概率为70％左右。

    非热觉是热敏化腧穴的一个奇异特点。所谓非热觉即施灸（悬灸）部位或远离施灸部位产生酸、胀、压、重、痛、麻、冷等非热感觉，独立出现概率约 10％，相兼出现概率约60％。

4. 腧穴热敏化的分布      

    腧穴热敏化有其自身的分布规律，研究腧穴热敏化的分布规律对于临床推广腧穴热敏化艾灸疗法及阐述其产生机制有重要意义。我们多年来已研究了20 多种疾病腧穴热敏化的分布规律，如骨性关节炎、肌筋膜疼痛综合征、颈椎病椎间盘突出症、感冒、面瘫、面肌痉挛、三叉神经痛、功能性消化不良、肠激惹综合症、男性性功能障碍、痛经、盆腔炎、慢性支气管炎、支气管哮喘、中风等，初步掌握了这些的腧穴热敏化分布部位的高发区，如面瘫在翳风穴区、感冒在风 池和上印堂穴区、盆腔炎症在三阴交穴区、眼科在耳垂区等。


5. 腧穴热敏化与灸性循经感传

    针刺疗法的精髓与灵魂是《灵枢.九针十二原》篇所训：“刺之要，气至而有效”，即激发感传，气至病所。古代医家已把激发感传，促进气至病所作为 提高针灸疗效的一种积极手段。《三国志》在描述东汉名医华佗行针治病时说“下针言，当引某许，若至语人，病者言，已到，应便拔针，病亦行差”这就是对感传与针刺疗效关系的生动描述。《针灸大成》中所说的“有病道远者必先使气直到病所”就是一个尽人皆知的著名论断。强调行针治病时务必使气直到病所。近三十年来，我国学者的研究结果已经表明：感传活动是人体经气运行的表现，是人体内源性调节功能被激活的标志。针刺疗效与感传显著程度密切相关，感传愈显著，针刺 疗效也愈好。采用激发感传，促进气至病所的方法，对治疗一些现代医学棘手的病症已收到意想不到的效果。

    但长期以来，灸疗学仅强调要求施灸过程中的腧穴产生局部的热感和皮肤的红晕，并不强调艾灸治疗过程中产生感传活动。艾灸穴位能不能像针刺一样发动感传，气至病所？灸之要，是不是也要求气至而有效？乃至特效、高效、速效和长效？如果能，如果是，这就意味着艾灸的大有发掘之潜能！

    八十年代，我国著名灸疗大师周楣声已观察到艾灸能有效地激发循经感传，施灸的部位常重视选择压痛点。我们则观察到，压痛点与热敏化腧穴是两种不同性质的穴位敏化类型，前者属力敏化，对机械能刺激敏感，如针刺、按压等；后者属热敏化，对热能刺激敏感，如艾灸等；有时两者可同时在同一穴位发生，表现 出腧穴敏化的多重性和多样性。艾灸热敏化腧穴极易发动循经感传，出现率达95％以上。说明艾灸热敏化腧穴能高效率发动感传，热敏化腧穴是灸疗的最佳选穴， 灸之要，仍然遵循“气至而有效”的针刺古训。