难经第四难

四难曰：脉有阴阳之法，何谓也？然：呼出心与肺，吸入肾与肝，呼吸之间，脾也其脉在中。
浮者阳也，沉者阴也，故曰阴阳也。  心肺俱浮，何以别之？然：浮而大散者心也浮而短涩者肺也。肾肝俱沉，何以别之？然：牢而长者肝也，按之濡，举指来实者肾也。脾者中州，故其脉在中。是阴阳之法也。   
脉有一阴一阳，一阴二阳，一阴三阳；有一阳一阴，一阳二阴，一阳三阴。如此之言，寸口有六脉俱动邪？然：此言者，非有六脉俱动也，谓浮、沉、长、短、滑、涩也。浮者阳也，滑者阳也，长者阳也；沉者阴也，短者阴也，涩者阴也。所谓一阴一阳者，谓脉来沉而滑也，一阴二阳者，谓脉来沉滑而长也，一阴三阳者，谓脉来浮滑而长，时一沉也；所谓一阳一阴者，谓脉来浮而涩也；一阳二阴者，谓脉来长而沉涩也；一阳三阴者，谓脉来沉涩而短，时一浮也。各以其经所在，名病顺逆也。

“呼出心与肺，吸入肾与肝”，前面提到气团的吐纳，吐故纳新一部分通过呼吸来完成，所以这里用“呼”和“吸”来表示吐和纳。凡是一团气完成吐纳功能的分成两部分，一个是吐，心和肺完成吐的功能，肝和肾完成纳的功能，但是大家注意，绝不是“呼”是心肺，“吸”是肝肾，这里用呼吸来代替吐纳。任何一个气团不可能只纳不吐，也不可能只吐不纳，在吐纳的过程中完成新陈代谢。《内经》上说“心布于表，肾布于里”以心肾来对待，来表示二者立极，一个立的是表极，一个立的是里极；一个立的是吐极，一个立的是纳极，就像任何人身有男女一样，男主外，女主内，分清浊。“呼出心与肺，吸入肾与肝”，这里也是有争议的，肝肾同源，从形式上言肝肾主纳，但从功用上言肝吐，肺纳，这里涉及到了五脏吐纳、体用的关系。从体上来讲肝肾是纳，心肺是吐；而从用来讲心肝是吐，肺肾是纳。

这里我们就必须引入体用的概念，举一个简单的例子大家就明白了：两个人，一个在楼下一个在楼上，楼下的人望着楼上的人，楼下的人望着楼下的人，那么哪个是体哪个是用？哪个是吐哪个是纳？楼下的人位置低，“体”是低的，叫纳（把吐纳理解成高低）但他要看着上面的人，向往往上看嘛，是抬头的，抬头是“用”；同理，上面的人位置是高的，但是俯着的，头是往下看的，这一点对于理解五脏生成和五脏体用的关系至关重要。这也就是“性”和“情”的关系，本性处下，而其情向上；上面的人则是其性处上，其情在下。心肾好理解，这里单说肝肺，肝体在下，其用在上，它往上走嘛！肺其体在上，其用在下，它往下行，处高原之上而往下行，处高原之上肯定就是“吐”，往下行就是“纳”，体用的吐纳。心肾就不用详细说了，肾其体其用都是纳，心其体其用都是吐。用四时来理解少阴少阳和老阴老阳：少阴少阳是肝肺，老阴老阳是心肾，用刚才楼上楼下的小孩互相对视的例子最容易理解体用的概念。肝体阴而用阳，体柔而用刚；肺也一样，体阳而用阴，体刚而用柔。所以说任何事情都有性情，我们讲过任何一团气都有感受，有感受就有性情，有性情就有体用，有体用就有动静，所有东西都是内在联系的，不可分割的。

下面有对心肺浮沉的讲解，关于煮熟了又浮，没煮熟又沉，就是想说明白体用的关系。当然心肾之间有真阴真阳，又是另外一个层次的表现了。大家要明白任何气团当中都是多层组合的，分阴分阳,迭用柔刚（《易经》），任何一团阳气中都有阴气，任何一团阴气中都有阳气，阴阳是融合的，不可能重阳，也不可能重阴，出现重阳重阴可以说是刹那型的，几乎不可能或者说只是相对性的。举个最简单例子，男中要有女，女中要有男，男男女女组成了整个社会，兵只是暂时的，里面也有文艺兵嘛！所以这里的“呼”、“吸”不要理解成真正的呼吸，而要理解成吐纳，这里说的呼吸心肺和肝肾是从体上来讲的没从用上讲，我们补上用来理解。

“脾受谷味也，其脉在中”就是说脾胃斡旋在中，就像《灵枢·营卫生会》上说的“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”，（“沤”就是发酵）脾升清，胃降浊，脾胃斡旋升降，因为有吐纳就会有升降。升降在中可以看作和事佬，像戊和己就是和事佬，在中间起调和的作用，甘草就是这样，起到调和诸药、缓和诸药、解百毒的作用。“其脉在中”，脾胃既然起到调和的作用，那么在脉中肯定是发挥作用的，“其脉在中”其实不是脉字而是中字，可以说“脾受谷味也，其气中也”，这里只是随上文“脉有阴阳之法”的“脉”，所以说“其脉在中”。脾胃之中气在脉中流行，既不是呼也不是吸，是呼吸的斡旋。平常说这人脾气很好，遇什么事也不发脾气，和每个人处的都很和善，这里就可以看出古人用词的讲究，“脾气”就是“脾”气。“脾”气好那么气中和，浑和，不过激，不过阳也不过阴，不过刚也不过柔处中道，有升有降能够斡旋，所以说这人“脾气”好。另外说这人胆子好，胆子大，什么事都敢干；这人胆小如鼠，说这些话已成为语言习惯，其实包含了中医道理。《内经》讲：“凡十一藏，取决于胆也”，“胆者，中正之官”，是肝气精华所化，为肝所包裹，处在人身体比较中间的位置分泌胆汁。“凡十一藏，取决于胆也”并不是说胆是司令员，所有人都得听它的，并不是这个意思，而是指十一藏的气机都要胆来盖章，付诸于行动。心是大主，想做这件事情，发布命令十一藏都答应了，这时候需要胆来盖章。胆气不足那人就没有决断力，想做而不敢做，犹犹豫豫，只有胆气足的人才可以当机立断，果敢执行。所以说“凡十一藏，取决于胆也”，“胆者，中正之官”。胆就是炮仗鸟，里面装满了火药，外面打火机靠这个炮仗鸟啪把这件事做成，也就是道家讲的天罡之气，在人身上讲这点天罡之气在胆中存在一部分，所以说古人的言语都是有继承的。“脾受谷味也”，“谷味”是五谷调和之味，入于脾由脾的升清作用输布于全身，濡养肌肉四末，“其气在中也”，没有卫气没有脾气，如果真脏脉现，那人就气机不调，离大病不远了。

“浮者阳也，沉者阴也，故曰阴阳也。”刚才说了这一团气升降开合四个字，气升上来之后就浮于表，降下去就沉于里了，所以说“浮”是阳气上蒸的一种状态，“沉”是整个气机下降的一种状态，这里说的阴阳就是想讲明升降开合气机之后的表现层次。为什么没有把“浮沉”作为气团内部运行的机理呢？因为浮沉是状态是结果，不是气机，气蒸腾向上而变成浮，气沉郁下降而变成沉；开合也一样，气开于表就浮出来了，气闭于里就沉进去了。

这里一定要想象有一个气团，里面有两股气在不断的升降开合，从而产生了沉浮，你沉我浮，这就是整个的阴阳气机变化的道理和表现形式。大家可以体会一下气开于表，人吸气的时候气怎么运动？大家吸一口气看气作什么运动，是不是感觉气往上提？我们平常会说提提气，精神精神，这就是吸一口气，一下气提起来了，明显气机是升的运动；垂头丧气、哀叹一声，气就沉下去了。很简单的道理：人高兴气在表，不高兴气往下沉，像我们日常生活中说的看你弯腰塌背、垂头丧气的，一点精神打不起来，气都去哪了？都沉下去了。所以说气由人的情致和呼吸、运动所调节，一高兴、一运动、一吸气马上就提上来了，腹肌一收，胸脯一下就鼓起来了，这时人就感觉很舒服。这是升降，开闭也很好理解，举个例子：喝一碗热面汤之后很快出汗，什么是出汗呢？人所有的毛窍都开开了，汗液往外排，如果是冬天，那一团蒸气往外蒸腾，连额头上都浸出汗珠，头发都湿了，头发中的热气往上蒸发，这就可以说气开了；气正开着呢，为风寒之气所击，所有毛窍为抵御外寒的侵蚀迅速关闭，汗一下就止住了，浑身鸡皮疙瘩起来了，只打冷战，汗也不出了，毛窍也不开了，人缩成一团了，这叫气闭。气闭是主动防御，如果防御不及时为寒气所击，寒气藏于腠理，那这时的闭就是病理上的关闭了，气闭在表，里面蒸蒸然发热，这就是人感冒发烧的病机所在。人气开合升降、吐故纳新，里气为寒气所闭出不来所以化热，人的体温马上就升上来了，对治之法就是“气闭者开之，气开者收之”。人的气开合有度、升降有节，人才会四气调和、百病不生，如果气机的一处环节出现问题，人就马上得病。比如大小便失禁或者腹泻，这就是下部的气开而不闭，人二阴一般情况下是闭的，排泄的时候要开，开合不利就导致气机错乱，下面闭不起来，腹中的气就升不上来，也就是俗话说的“好汉架不住三泡稀”，拉了三泡稀后，下面的气开得很敞都漏了，哪还有气升上来呢？气升不上来就开不了，开不了人就没有办法做事，气升上来再开开才会肌肉精神都有劲，事情才可以做。下面气泄了，升不上来，就无气可开，人就四肢乏力，精神困倦，什么事也做不了了。同理，下面气闭上了也不行，比如承气汤证，阳明腑实腹中有燥屎，解不下大便，气要开合有度，升降有节，如果气闭而不开，那该降的气降不下来，该收的气收不回来，里面气闭住了，要开开之后才能再闭，无开则无闭，要闭的气闭不上，人就寻衣摸床弃衣而走，狂妄谵语，出现了一些精神上的问题，有阳明燥屎在里嘛！

所以说开合要有度，升降要有节，大家临床治病的时候不要见虚就补，见实就泄，一定要认清升降开合四气哪出了问题，然后引而调之。比如气闭在里，下之则闭气开，之后气才能收摄回来，升降开合四气才能周转运行；如果是泄那要收，当然首先要明白泄的原因，是有邪客之还是本身有寒或者里虚。看病第一点要认清整个气团的状态和里面升降开合四气的不调是哪出了问题，然后引而治之，这就是气道中医治病的基本原则。

关于气的升降开合、沉浮下面再举个例子，比如气升得太快太猛，使人薄厥就是昏倒：儿子没考上大学，还在外面交上了黑社会，老爹一生气，气直接顶到脑门子上了，脸色涨得通红，脑溢血一病不起，这就是气升而不降，升得过于急速，所有气蒸腾向上，径直的就顶出脑溢血了；所以说该降的气要降，该升的气要升，而很多愁苦烦闷的人气升不起来，都降下去了，胸中无气，说话说不了，唱歌唱不动。


“脉有一阴一阳，一阴二阳，一阴三阳；有一阳一阴，一阳二阴，一阳三阴。如此之言，寸口有六脉俱动邪？然：此言者，非有六脉俱动也，谓浮、沉、长、短、滑、涩也。”六种脉象可以理解为六种气象。下面具体来讲浮、沉、长、短、滑、涩如何相配来导致一阳一阴，几阳几阴的特点。这里讲一下六种脉，首先分阴阳，浮、滑、长都是阳，沉短涩都是阴。很多人问脉怎么体会，有的指下明了但不能很好的表达出来或者指下不了了，很多年都不明白脉象什么意思，只是看过脉经生搬硬套。以前讲过，脉象就是气象就是气的表示，接触象的任何部分目的都是把握气机的状态，摸脉方便而且脉是跳动的，在动中容易体察气机，所以用摸脉的方式来体察气机是方便直接的。“浮”和“沉”相对，“浮”脉就是气浮于表，“浮”有外感的浮，有体质好的浮或者虚浮。比如外感的“浮”是邪气浮于表，里气鼓荡于表与邪气相争，表气非常激烈与热闹，气机在表上动就表现出浮脉来，气浮泛搭指而有而且很浮数，很多发烧感冒的病人都会有该症状。如果表邪盛往里一攻，里气陷那马上就不是浮脉了，直接转里了。所以伤寒论上讲只要浮脉有表证不论多久，总是桂枝汤麻黄汤主之，因为邪在表嘛！邪在里（风邪、寒邪也好，攻进去了，不在边疆打仗了，打到里面去了，打到胸中或者腹中，血分、气分，就要查其邪气所在而攻之，在上吐在中间下，搏血分下血，这是总的原则，所以说脉浮就是气浮于表。

还有很多人虚浮发热，比如体虚之人总觉得身体一阵阵热，而且自汗乏力，很多人是脾虚发热，补中益气汤主之，甘温除大热嘛！虚浮的病人用甘温除热法为什么能起作用，其实用气机的道理很简单，以前说过气机的八大条，有一条是：气机是有感应的，当身体很虚的时候，虚而不摄，就像一个国家君主昏庸，四方诸侯不安分了；从身体而言就是收气不足，四肢收不住了，气收不回来，权力控制不了，这就产生了呼呼发热或吁吁发热的感觉。这也表现出浮脉，但这是虚浮，里气不收而表现出的外在的浮相，所以用补中益气汤或甘温的小建中汤，里气壮了就有收摄之权了，就能把发散于表的阳气控制住，慢慢收摄回来，浮脉就慢慢的可以消失，这样的病人很多。所以说“浮者阳也”，这是浮脉就是气浮。

“滑”脉按指很滑润，很有劲（气血盛而现滑脉），很滑利和涩相对。涩是无血里面没有多少血了，涩涩的很难形状，没有血的濡润气很难走，有血的濡润，气血充盛但过头了就是滑脉，往往表现是热症，气聚成热嘛！

“长”和“短”相对，脉来绵绵若长，跳动的时间很充沛，可以说是粮草供应很充足或者是意味很深长。

浮、滑、长这三种脉象都是一种实证，浮可以理解为浮于表的浮（先不用理解为虚浮），气血充盛，或者是热象的一种表现，就像白天一样。

沉者阴也，短者阴也，涩者阴也，沉短涩这都是气血收聚在里，气血亏少的表现。像短气不足以息，就是气不够了，粮草供应不上，脉就短没有后劲。涩脉亡血也，血不足了，涩涩然。沉和浮相对，虚而现沉，阳气不能鼓荡周身运营，就往里收涩，就像兵力不够，不能再向外分散了，聚集在一起不能开拓疆土，就沉在里了；第二种郁闭的现沉像，比如阳气被郁，邪气攻于表，陷于里，人的正气不能争而出外，在里面藏着出不来了，就是被别人打到家门口了，而自己的部队让别人截住了出不去，一个是自身不足一个是被对方所遏表现出沉脉，所以沉者气沉，沉在里。因此沉短涩都是不足，邪气来干正气之不足。

“所谓一阴一阳者，谓脉来沉而滑也”，气沉在里并且现滑象，也就是滑在里。滑在里指什么呢？如果有邪气攻在里和正气在里相搏，所以沉而现滑。手一搭没有脉，往里一按滑溜溜的，是气血在滚动，就可以判断是肠胃有热（一般首先就是攻在肠胃，不可能是首先攻在五脏）比如痢疾或者小结胸或者是还未完全形成承气汤的证，正邪相争争在里就是沉而滑，这就是一阴一阳。

“一阴二阳者，谓脉来沉滑而长也”邪气争在里，里气盛变热像，这就是沉而滑，并且热像争得很有劲，这就是沉滑而长。

“一阴三阳者，谓脉来浮滑而长”，时一沉，大部分情况下浮滑而长，阳气鼓动在表，又浮又滑又长，所有的正邪相争都在表。“时一沉”指有时候正气好像是间歇性的，比如疟症，突然一下子阳气陷到里了马上又出来了，这种情况大部分都表现在阳证。

同理，“所谓一阳一阴者，谓脉来浮而涩也”也是如是的解释。阳气滚动在表，突然血不足了或者粮草供应不足了，比如葛根汤证项背强紧紧。

“一阳二阴者，谓脉来长而沉涩也”沉涩意味深长，长指气韧劲很长，这是抽象地来说，和临床还是有一定距离的。

“一阳三阴者，谓脉来沉涩而短，时一浮也。”又在里又缺血又短气，这样的气机表现的病会很多。“时一浮”突然上浮一下又沉下不动了。《难经》在很大程度上是对《内经》的发挥和解释，只是理论上的建筑，并没有很好的应用到现实疾病中来，所以只是从气机上串一下。

“各以其经所在，名病顺逆也”也就是在何经而现何气象，十二正经的浮沉滑数，邪气之所在都会表现在不同的部位。

吴焕镇

刘老师,内容精细了

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刘老师,内容精细了