一个“自由医生”的诞生

王敦才

“医患矛盾日益向公立三甲集中，医院的定位和运营出了问题。”张强说 　　
      张强的新名片异常简洁：正反两面分别印着“张强医生”和“smile医生”（微笑医生），以及他在新浪微博和好大夫在线的个人主页地址，但没有任何机构名称。
　　
      1月6日，张强在自己的微博上贴出预告：上海沃德医疗中心张强医生血管门诊下周正式运行：时间为每周二、四上午，全部采用电话预约制，每位就诊者有20分钟的充分看诊时间保证……诊金500元。
　　
       去年12月，正值四十多岁盛年的张强向三甲级的上海市同济大学附属东方医院辞去血管外科主任一职，宣布从此脱离公立医疗体制。
　　
      虽然他已选定外资背景的上海沃德医疗中心作为今后的第一执业地点，但沃德将只是他执业的一个平台，这种契约式合作关系，和公立医院与医生之间的身份管制及福利依附关系迥然不同。
　　
      在他的三甲医院前同事眼中，张强此举属于“下海”，但他执意称自己是“上岸”，因为“回归了医生的本来面目”。张强认为，全世界90%以上的国家，医生都是自由执业，像他现在这样与一家或数家医疗机构签约是其中一种，此外还有合伙开诊所、以及最为主流的medical-group形式，即组建医疗团队联合执业。
　　
      中国新医改已进入第五个年头，在破除“以药养医”方面仍然举步维艰。中国社会科学院经济所公共政策研究中心主任朱恒鹏认为，允许医生自由执业是医改成功的重要前提，建立一个自由流动、竞争充分的医生人力资源市场，才能为医疗服务准确定价，矫正扭曲的价值体系。
　　
     “辞职以后有多位同道向自己咨询，大家都看到了医疗服务业市场放开的大趋势，”1月4日，张强说，“有那么一批优秀医生，离走出体制就差一步，我愿意为大家先探个路。”
　　
      新办公室的咖啡和红玫瑰
　　
      在紧邻陆家嘴金融贸易区的一幢六层大楼内，沃德医疗中心给张强准备了新的办公室：房间里摆放着绿植，一对粉色沙发平添温馨，墙上挂着两幅张强个人的摄影作品，一盒怒放的红玫瑰摆在一角的咖啡桌上，“以后朋友来访，还有免费咖啡供应。”张强说。
　　
      这一切都和张强原来的工作环境不同。张强在沃德的血管门诊每次放9个号，手术安排在每周一、三上午，每次不超过三台。“限号是为了保证诊疗质量，周五上午则被作为备用时间，保证不耽搁病人。”他在微博上回复博友时介绍说。
　　
       而在他原来供职的东方医院，张强只看特需门诊，挂号费300元，排队大概要3个月。
　　
       更大的改变则是看不见的。不同于国内公立医院给医生发放薪水、提供福利乃至养老保障等一揽子好处，沃德与张强之间只是一种简单的契约合作关系，沃德仅提供执业的平台和场所，其它都要靠张强自己，“如果我失败了，原因一定在于我自身”。
　　
       独立和高风险的对价，是充分的自由和有尊严的回报。
　　
       沃德的医生可以自行决定看诊的时间和数量，诊疗价格则参考全球医疗机构通行的CPT-code，这是一套广为保险公司接受的医疗服务定价体系，考虑到中国的现实情况，沃德取其中档价位，只接受部分商业医保、海外保险和自费病人。
　　
       张强在微博上谈到“医生的尊严”这个话题时，首要的一条就提出“靠自己技术和劳动所获得的公开合法的收入，养活家人、为国纳税”；同时，“不做不该做的检查，不开不该用的药”，以及“让你的病人有尊严”。


      而这些在目前的公立医院体制内却很难做到。“现在的公立医院提供的服务太多，定价又太低，政府财政包不下来，只能给出‘以药养医’的下策。”张强解释说。
　　
       医生的一小步和医改的一大步
　　
       现年40多岁的张强，并非白手起家，一腔冒险激情的热血青年，来沃德之前，他已从医20年，功成名就。
　　
       20年里，他先后创办了浙江邵逸夫医院血管外科、杭州市血管外科中心、同济大学附属上海东方医院血管外科，学术成果等身。作为国内知名的血管外科专家，他在“好大夫”网站的专科医生中名列榜首。永远挂在脸上的招牌式微笑，使“Smile医生”声名远播。
　　
      所以在决定辞职时，张强需要割舍的很多。这意味着放弃事业单位的编制，放弃约40万元的合法年收入，放弃晚年丰厚的退休金。事业编制的身份锁链血肉相连地附着在一系列福利保障上，挣脱链条的同时也会撕裂皮肉。
　　
      付出这么大的代价走出体制，值得吗？这个问题，张强权衡了无数次。
　　
      “医患矛盾日益向公立三甲集中，医院的定位和运营出了问题”，张强说，比如用同一个标准提供医疗服务，穷人看不起病，富人花钱也买不到满意的服务。
　　
       他记得曾接待过一位50多岁的浙江临安山区的女患者，为图便宜去民营医院治疗静脉曲张，后来病情复发成了“老烂脚”，才下决心来看他的特需门诊，张强在治疗后为这位家中一贫如洗的病人垫付了1000多元。
　　
       而另一位浙江萧山地区的企业老板，看到张强当时所在医院1000元/床日的特需病房住满了，宁可入住另一家医院费用为三倍的特需病房，再另出高价，以“点刀”的方式请张强去会诊。
　　
      公立三甲的定位偏差还体现在临床与科研之间的轻重失衡。在国外，临床和科研是两个序列，前者由教授负责，后者则靠主任医师，这两部分人很少能发生交叉。
　　
      而在中国，即使评上了正高职称，也不得不忙于应付层层下达的论文指标。“医生是服务于病人，还是服务于SCI ？”张强自问自答：“我觉得能真材实料地兼顾两者，是医神。可惜我不是。我更珍惜来自病人的鼓励。”
　　
       面对同样的体制困境，敢于跨出张强这一步的公立医院医生寥寥无几。张强的同行们有着大量的顾虑——民营医院评职称难、被社会视为不可信任的“江湖医生”、市场认同度低、缺乏退休和福利保障……
　　
       对这些，张强在考虑是否辞职时都已想过。
　　
      “其实在职称评定方面，体制外也未必处于劣势。”张强说，三甲医院遵循医学院的学术标准，而民营医院执行卫生行政部门相对较低的标准；公立医院指标多竞争也更激烈，民营医院则会力推自己的主力医生。
　　
       而所谓医生的“江湖地位”，张强认为还是要靠临床成绩来取得，写论文不能影响为病人服务。否则，“主任医师还不如干脆选择去医学院当教授”。
　　
      至于最为敏感的收入差异，体制内的实际收入，的确往往超过社会医疗机构所开出的价码，但其中包含的数量不菲的灰色部分也是众周所知。这将始终是拷问人性的“达摩克利斯之剑”，并且它不符合未来医疗业的发展趋势。
　　
       第一个和第N个新平台
　　
       张强辞职前后，也有不少地方抛来绣球，待遇不菲。但在张强看来，如果不从根本上改变医疗机构与医生之间的雇佣关系，医生只不过从受制于体制转变为受制于资本。而像他和沃德这样，建立起基于医生自由执业的合作关系，才是未来的方向。


      他已认定医生自由执业是中国医改的必然趋势。当初在杭州那个相对狭小封闭的医疗市场上，人们看病只认医院——当他为了创建梦想中的血管中心，从著名的邵逸夫医院辞职来到名气一般的杭州三院时，第一个月没有一个病人上门。
　　
      而当他2007年来到上海时，发现患者都在选科室，正因为此，在上海没有一家医院能够独霸市场。医院的角色在淡化，医生个人的作用在凸显，大家看病不是冲着医院的品牌，而是冲着医生的品牌。
　　
       而今令他更有信心的是，互联网使得医生即使流动也不会丢失自己的患者群体：许多失去联系的老病号，通过好大夫网站或微博又找到了他。
　　
       “我辞职后，很多教授发来私信，他们最担心的是，离开公立医院的平台，没有病人怎么办”，张强说，技术的进步必将助推医疗行业回归本质：看病就是看医生。
　　
       张强透露，他将在今后三个月内选定第二执业地点，初步意向是另一家公立医院，以便建立一个服务更广大患者的下肢深静脉血栓诊疗中心。第三执业地点，则是在即将开业的上海国际医疗中心——按照上海市的部署，未来这里将汇集各大医院的着名专科，张强希望也包括他亲手创建的血管外科。
　　
       看起来，这和新医改鼓励的多点执业差不多，但张强深知，附着于体制的身份及其相应福利不除，医生不可能获得真正的自由，连最起码的医疗服务价值都无法体现。而他未来的理想，是和国际同行一起，组建自己的医疗团队。
　　
       虽然坚信前途光明，张强也感到压力。他以一贯的诙谐轻松风格，两次宣布下调自己的年龄。最近的一次，是在2012年最后一天深夜，他在微博上宣布：为了迎接2013年，我决定再下调年龄到：28岁。

看破

哦