糖尿病经典病例分析（3）

王某，女，65岁，身高158cm，体重66kg，BMI26.4kg/㎡。
   现病史：确诊糖尿病史18年，合并高血压155/95mmHg,冠心病，糖尿病肾病。曾用过格列吡嗪，二甲双胍等口服降糖药，血糖控制不佳。
   辅助检查：血糖：空腹11.4mmol/L,餐后2小时18.9mmol/L，HbAlc14%，尿糖（+-）尿蛋白（++),血压170/100mmHg.
   诊断：2型糖尿病，高血压，冠心病，糖尿病肾病
   问题1：该患者的治疗原则是什么？
   解说：治疗原则：控制饮食，适当餐后运动，规范降糖药物并积极降压，扩张冠张动脉，保肾治疗。（1）控制饮食：主食4两/日。（2）控制蛋白摄入一两/日。（3）加强三餐后运动30--40分钟。（4）决定合理用药及用药强度。
   问题2：对于该患者如何进行合理的药物治疗？
   解说：（1）降糖：胰岛素 根据血糖的情况调整。（2）降压：卡托普利25mg tid  尼群地平 10mg tid .(3)扩张冠状动脉：加用阿司匹林100mg qd.(4)保肾：金水宝胶囊3粒，tid，六味地黄丸30粒，bid.
   问题3：经上述治疗方案知了周后，血糖空腹6.5mmol/L，餐后2小时7.8--8.6mmol/L.尿糖（--），尿蛋白（+）。血压140/90mmHg.该患者下一步应如何治疗？
   解说：治疗方案做如下调整：
（1）降糖：胰岛素20IU/日，早上8IU，中午6IU，晚上6IU。如患者无低血糖现象，继续应用此量，长期维持治疗。如出现低血糖现象，可酌情减量。2--3个月复查HbAlc,血糖（空腹和餐后两个小时）。
（2）降压治疗继续保持上述治疗方案。
   治疗方案评：
   该治疗方案经济实惠，体现依据循证医学，使用可减少合并症的治疗方法降糖，体现糖尿病合并肾病的降糖治疗的最佳方案，体现糖尿病降压，肾病多靶点联合治疗理念。
   本病例患者中年女性，确诊糖尿病18年，血糖控制不佳，并伴高血压，冠心病，合并肾病，为糖尿病合并大血管，微血管病变，应积极降糖，减少并发症发生发展。
    1。降糖目标：空腹＜7.0mmol/L (1--2周）餐后2小时＜11.0mmol/L(3--6个月）HbAlc＜7.0%
    2.降压达标：120/70mmHg(1--2月）
    3.应用胰岛素：因已伴有肾病，需积极降糖，且只能胰岛素治疗，尽量不用口服降糖药治疗。根据血糖情况可缓慢加减药量，逐渐达标。血糖下降要平稳，不能太低，以免发生急性心脑并发症。
   4.不同机制降压药联合应用，尤其应首选ACEI或ARB类降压药。血压控制要达标120/70mmHG.
   5.减少植物蛋白摄入，控制摄入蛋白质0.8g/(kg.日），加用保肾中药。定期复查肾功，尿常规，评估肾功能。

皮志皇

谢谢老师