新医改的关键就是“不能让基层弱”

医改新政再申“强基”　　本轮医改在即将进入第四年之时重申“强基固本”，释放出利好基层的强烈信号，这有利于新医改既定目标的实现，因为新医改的关键就是“不能让基层弱”。
　　2月20日，国务院办公厅发布《关于巩固完善基本药物制度和基层运行新机制的意见》(下称《意见》)。
　　此后，这份6000余字的《意见》被冠以医改“新政”的名头，在社会广泛传播。

　　中国药学会医药政策研究中心执行主任宋瑞霖对《瞭望》新闻周刊评论说：“该《意见》与之前发布的医改文件一脉相承，并无质的变化，只是再次强调抓住基本药物、基层机构这个纲，纲举目张，最终实现医改设定的目标。”
　　宋瑞霖曾担任国务院法制办公室科教文卫法制司副司长，对中国的医药政策十分熟悉。
　　宋瑞霖分析说，本轮医改在即将进入第4年之时重申“强基固本”，释放出利好基层的强烈信号，这有利于新医改既定目标的实现，因为新医改的关键就是“不能让基层弱”。
　　本刊记者从国务院医改办获悉，《意见》的总体考虑是，坚持“保基本、强基层、建机制”的既定方针，保持基层医改政策的连续性和稳定性，突出长效机制的建设，对地方上一些行之有效的创新做法给予充分吸纳，并对医改推进过程中出现的一些新情况、新问题提出相应政策措施。
　　利好基层
　　事实上，围绕“基层”这一工作重心，本轮医改已经付出了三年多的努力。
　　宋瑞霖说，三年多来，各级政府将财力重点投向基层，构建了崭新的基层医疗卫生服务平台，基层医疗环境出现翻天覆地的变化。然而由于历史欠账较多，基层仍然是卫生事业发展的薄弱环节，距离满足公众方便就医、经济就医等的需求仍有一定差距，所以卫生“十二五”规划依然将“强基层”作为重点，明确要继续从软件、硬件两个方面加强基层服务体系建设。
　　在软件建设方面，针对基层医疗卫生机构人才不足的矛盾，《意见》提出加快推行全科医生制度，实施全科医生规范化培养和欠发达农村地区助理全科医生培训等措施予以缓解。
　　与此同时，为进一步调动基层医疗卫生机构医务人员的积极性，《意见》强调深化人事分配制度改革，从根本上巩固完善基层医改。
　　首先是深化编制和人事改革。一方面要明确基层医疗卫生机构法人主体地位，落实用人自主权；另一方面，则要全面推行聘用制度和岗位管理制度，实行定编定岗不固定人员，变固定用人为合同用人，变身份管理为岗位管理。
　　其次，加强对基层医疗卫生机构及负责人的考核。《意见》提出依托信息化手段，强化对基层机构的量化和效果考核，并将考核结果向社会公开。同时，主管部门要对基层机构的负责人进行考核，考核结果与其收入和任免挂钩，不允许将负责人的收入与基层机构的经济收入挂钩。
　　最后，提高基层医疗卫生机构人员待遇。《意见》明确，基层机构在核定的收支结余中可按照规定提取职工福利基金、奖励基金。允许各地从实际出发，在平稳实施绩效工资的基础上，结合医务人员工作特点，适当提高奖励性绩效工资比例，合理拉开收入差距，体现多劳多得、优绩优酬，但严禁将医务人员收入与药品和医学检查收入挂钩。
　　在硬件建设方面，《意见》瞄准稳定长效的多渠道补偿机制，计划从5个渠道对基层医疗卫生机构进行补偿：
　　一是落实财政对基层医疗卫生机构的专项补助经费。政府举办的基层机构基本建设和设备购置等发展建设支出，由政府根据基层机构发展建设规划足额安排。对基层机构人员经费(包括离退休人员经费)、人员培训和人员招聘等所需支出，由财政部门根据国家规定合理安排补助。
　　二是完善财政对基层医疗卫生机构运行的补助政策。中央财政已建立基本药物制度实施后对地方的经常性补助机制并纳入财政预算，支持地方完善财政对基层机构运行的补助政策，中央对地方补助标准随着经济社会发展相应提高。
　　三是保障基本公共卫生服务经费。各级财政要及时足额下拨基本公共卫生经费，确保专款专用，不得截留、挪用、挤占。基本公共卫生服务经费要先预拨后考核结算，并随着经济社会发展相应提高保障标准。同时，基层机构承担的突发公共卫生事件处置任务由财政按照服务成本核定补助。
　　四是全面实施一般诊疗费。《意见》要求各地结合实际合理确定一般诊疗费标准，原则上10元左右。要严格落实一般诊疗费医保支付政策，将其纳入基本医保门诊统筹支付范围。
　　五是发挥医保支付的补偿作用。扩大门诊统筹范围，合理确定医保支付范围和标准。医保支付比例要向基层医疗卫生机构倾斜，鼓励使用中医药服务。要推进医保支付方式改革，逐步建立激励与约束并重的支付制度。采取购买服务方式对基层医疗卫生机构提供的基本医疗服务给予补偿。
　　巩固基药
　　在宋瑞霖看来，《意见》的另一个亮点，是将基本药物制度作为抓手，统筹推进综合改革，建立基层医疗卫生机构运行新机制。
　　基本药物制度是本轮医改的一项全新制度，涉及遴选、生产、定价、招标、配送、使用、报销等多个环节。一般认为，基本药物制度是对基层医疗卫生机构药品供应保障体系的根本性变革，并将对医疗机构和广大患者的用药行为产生深远影响。
　　本刊记者获悉，已经实施基本药物制度并开展规范集中采购的省份，基本药物实际销售价比制度实施前平均下降30%左右，工信部纳入统计的规模以上工业企业生产的药品占中标品种的63%，有效遏制了过去基层药品采购渠道不正规，回收药、假劣药充斥市场等的情况。
　　本轮医改在基层实施基本药物制度的同时，启动了与之配套的综合改革，在管理、人事、分配、补偿等方面初步建立了基层医疗卫生机构运行新机制。而在新机制的运转过程中，稍有松懈即可能出现摇摆和反复，因此基本药物制度还需巩固完善。
　　针对基本药物制度实施以来出现的新情况新问题，如一些生产企业恶性竞争，有的药品配送不及时等，《意见》提出以下改进措施：
　　在集中采购方面，要求各地在全面贯彻落实国务院办公厅关于《建立和规范政府办基层医疗卫生机构基本药物采购机制的指导意见》的基础上，对经多次采购价格基本稳定的基本药物试行国家统一定价；对独家品种实行国家统一定价，也可探索以省(区、市)为单位，直接与生产企业议定采购数量和采购价格；对少数基层必需但用量小、市场供应短缺的基本药物，采取招标定点生产等方式确保供应。
　　在完善“双信封”制方面，要求在经济技术标准评审中，对药品质量、生产企业的服务和信誉等进行全面审查，将企业通过《药品生产质量管理规范(2010年版)》(GMP)认证作为质量评价的重要指标；在商务标评审中，对竞标价格明显偏低的药品进行综合评估，避免恶性竞争。优先采购达到国际水平的仿制药，激励企业提高基本药物质量。
　　在供应配送方面，基本药物配送原则上由中标生产企业自行委托药品批发企业进行配送或直接配送，并强调做好偏远、交通不便地区的药品配送服务。
　　在资金支付方面，要求基本药物采购机构对基层医疗卫生机构基本药物货款统一支付，鼓励通过设立省级基本药物采购周转资金等方式优化付款流程，确保货款及时足额支付。
　　在国家基本药物目录调整方面，提出遴选基本药物要坚持防治必需、安全有效、价格合理、使用方便、中西药并重的原则。对国家基本药物目录规定原则上每三年调整一次。由省级人民政府统一增补本省(区、市)目录外药品品种，要求从严控制增补数量，并禁止将权限下放到市(地)、县(市、区)或基层医疗卫生机构。在增补品种时，要充分考虑基层常见病、慢性病用药与当地公立医院用药的衔接问题。
　　重视村医
　　《意见》的第三个亮点，是格外关注乡村医生队伍建设，着力夯实农村三级医疗卫生服务网网底。
　　宋瑞霖认为，在广大农村地区，农民有了头疼脑热，习惯上会去找村医治疗，这意味着实现“小病不出村”靠的是乡村医生。那么，如何让村医靠本事吃得上饭就是稳定村医队伍的关键。
　　《意见》提出全面落实乡村医生补偿政策。明确村卫生室和乡镇卫生院的基本公共卫生服务任务分工和资金分配比例，原则上将40%左右的基本公共卫生服务任务交由村卫生室承担，考核后拨付相应的服务经费，不得挤占、截留和挪用。各地要将符合条件的村卫生室纳入新农合定点，合理制定村卫生室一般诊疗费标准，并确定新农合支付标准和办法。村卫生室实施基本药物制度，中央财政已建立补助机制，地方各级财政要采取定额补助的方式给予专项补助，财政补助总体水平与当地村干部的补助标准相衔接。鼓励地方进一步提高对在偏远、艰苦地区执业的乡村医生的补助水平。
　　此外，《意见》特别强调合理解决乡村医生的养老问题。支持乡村医生参加城乡居民社会养老保险，按规定领取养老金。鼓励有条件的地方采取多种方式适当提高村医的养老待遇。地方政府可以采取补助等多种形式，妥善解决好老年乡村医生的保障和生活困难问题。
　　针对乡村医生反映突出的执业风险问题，《意见》鼓励各地积极探索降低乡村医生执业风险、调解医患纠纷的有效措施。
　　这样一份意图改善乡村医生待遇和执业条件、完善基层机构服务能力的《意见》，会对中国的新医改作出何种贡献，还有待实践的检验。

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