浅谈2013年9月11日在善医行乡村医生学习群讨论病例聊天时的体会

   首先，请各位先看聊天记录;
河南—张政(1597285675) 16:08:45
患儿，男，6岁，感冒后发热一直不退到今天已有10天，（其母代述）在用药后反反复复，（具体用药不详），其他生化检查就只见血，白细胞12*10的9次方，血小板340*10的9次方.尿及其他未见。患儿精神萎靡，食欲尚可，二便尚可。 查：慢性病容，面部及躯干部出现大小不一的斑丘疹，散状分布，无疱疹或结痂，不痒。两眼球结膜充血2度，双唇红，干燥。摸及颌下有淋巴结肿大，扁桃体2度肿大，红肿，扁桃体上未见浓性分泌物，吞咽运动可以，咽部粘膜充血，无溃疡。舌乳头充血水肿、突起发红，舌苔发白。四肢运动可以，余（-）。
河北-高子立(804268055) 16:11:20
可能是麻疹  
安徽-方向明(360905406) 16:13:37
麻疹？不像，麻疹不会白细胞增高
河北-高子立(804268055) 16:14:02
会合并感染的
湖南-左卫(1464234905) 16:14:02
会不会是猩红热啊？
河北-高子立(804268055)
安徽-方向明(360905406) 16:17:54
麻疹的出疹一般发病3天开始出，5天全身，7天后消退，:14:33
发病这么多天了
湖南-左卫(1464234905) 16:16:25
他的皮肤脱屑吗湖北-
钟贞银(1416053739) 16:18:50
白细胞增高,血小板也高,首先考虑细菌感染
安徽-方向明(360905406) 16:19:19
假如：这小孩只是个扁桃体炎，皮疹只是个药物疹。是不是可以解释
湖北-钟贞银(1416053739) 16:20:11
必须做进一步检查
河北-高子立(804268055) 16:20:38
假如：这小孩只是个扁桃体炎，用药十来天还不好吗
河北-贤胜<asheng81@qq.com> 16:20:46
此小孩 高度怀疑是风疹。
山东-海涛(1299102812) 16:20:59
口腔粘膜有柯氏斑吗？
安徽-方向明(360905406) 16:21:24
风疹两天就消退了
湖北-钟贞银(1416053739) 16:21:36
猩红热,肾病,出血热都有可能?
辽宁--沈丽莉(895484019) 16:21:45
有没有考虑川崎病的？
安徽-方向明(360905406) 16:21:46
发热两天出现两天后消退
山东-海涛(1299102812) 16:23:33
重视麻疹
辽宁--沈丽莉(895484019) 16:23:49
出诊的时间和发热的时间 请详细说明一下
安徽-方向明(360905406) 16:24:14
球结膜充血，，真要高度重视川崎  
河南-杜素军(307096115) 16:24:55
猩红热？
辽宁--沈丽莉(895484019) 16:25:08
严格来说临床上无名原因发热超过5天就该考虑川崎病
河南—张政(1597285675) 16:25:46  
发热6天后出疹
安徽-方向明(360905406) 16:26:08
发热5天以上，斑丘疹，球结膜充血 如果眼及唇有疹，淋巴结肿大，倒是要高度怀疑川崎的急性期  
安徽-代   坤 (732188797) 16:26:33
对，建议进一步检查吧
辽宁--沈丽莉(895484019) 16:26:43
传染病出疹是有规律的
河北-高子立(804268055) 16:26:45
有可能
河南—张政(1597285675) 16:26:53  
你治疗过？
辽宁--沈丽莉(895484019) 16:27:28
没治疗过  
湖南-左卫(1464234905) 16:27:46
急性期：高热、眼结合膜充血、皮疹、口腔改变、淋巴结肿大、烦躁、血沉快、CRP增高、白细胞高；
安徽-方向明(360905406) 16:27:50
川崎我们很少见到，但这个病我们非常有意义，极易漏掉
山东-海涛(1299102812) 16:28:01
麻疹的可能大！川崎病血小板特高
河南—张政(1597285675) 16:28:35
对症处置   
安徽-方向明(360905406) 16:28:36
麻疹，血象不是很支持
湖南-左卫(1464234905) 16:28:58
我觉得也像川崎病
山东-海涛(1299102812) 16:30:23
此病历血小板接近正常，不大象

河南—张政(1597285675) 16:30:40
好了讨论结束，这种病少见
湖南-左卫(1464234905) 16:30:53
他的皮疹不痒，有点像草莓舌，淋巴结也肿大  
辽宁--沈丽莉(895484019) 16:31:00
这么快就结束了
安徽-方向明(360905406) 16:31:01
不是少见，是极易漏
安徽-代   坤 (732188797) 16:31:04
如是麻疹，10天了，没有并发症的话，也改治愈了
安徽-方向明(360905406) 16:31:14
见到可能也不认识
辽宁--沈丽莉(895484019) 16:31:41
要引起注意
湖南-左卫(1464234905) 16:32:19
如果没有其他病症解释发热，有时候就要考虑川崎病，
河南—张政(1597285675) 16:33:10
不占用大家资源
河南-杜素军(307096115) 16:33:19
如果是川崎病，静滴丙球效好
河北-高子立(804268055) 16:33:55
如是麻疹，疹出烧不退，还有这血象就是合并感染了，要注意
湖南-左卫(1464234905) 16:34:12
这是他的主要治疗方法
河南-杜素军(307096115) 16:34:21
嗯
河北-高子立(804268055) 16:35:00
还要去做进一步的检查
河南-杜素军(307096115) 16:35:00
价格太贵
安徽-张林(1376536399) 16:35:10
没有那么复杂，诊断的规律是先考虑常见病，多发病，然后才能考虑疑难杂症。
辽宁--沈丽莉(895484019) 16:35:28
川崎病是一种以全身性中小动脉炎性病变为主要病理改变的急性热性发疹性疾病  是儿童后天性心脏病的主要原因之一

如是麻疹，10天了，没有并发症的话，也改治愈了
安徽-方向明(360905406) 16:31:14
见到可能也不认识
辽宁--沈丽莉(895484019) 16:31:41
要引起注意
湖南-左卫(1464234905) 16:32:19
如果没有其他病症解释发热，有时候就要考虑川崎病，
河南—张政(1597285675) 16:33:10
不占用大家资源
河南-杜素军(307096115) 16:33:19
如果是川崎病，静滴丙球效好
河南—张政(1597285675) 16:33:52
  
河北-高子立(804268055) 16:33:55
如是麻疹，疹出烧不退，还有这血象就是合并感染了，要注意
湖南-左卫(1464234905) 16:34:12
这是他的主要治疗方法
河南-杜素军(307096115) 16:34:21
嗯
河北-高子立(804268055) 16:35:00
还要去做进一步的检查
河南-杜素军(307096115) 16:35:00
价格太贵
安徽-张林(1376536399) 16:35:10
没有那么复杂，诊断的规律是先考虑常见病，多发病，然后才能考虑疑难杂症。
辽宁--沈丽莉(895484019) 16:35:28
川崎病是一种以全身性中小动脉炎性病变为主要病理改变的急性热性发疹性疾病  是儿童后天性心脏病的主要原因之一
辽宁--沈丽莉(895484019) 16:35:44
治疗还可以用糖皮质激素
安徽-方向明(360905406) 16:36:25
治疗就算了，别漏了就成
湖南-左卫(1464234905) 16:36:30
这些情况，我们是要高度注意，要及时转诊
湖南-左卫(1464234905) 16:36:55
主要是怕留下后遗症
河北-高子立(804268055) 16:37:10
好了，暂告一段落，换其他的病例
江苏-刘国虎(931709762) 16:38:16
答案还没出来呢？
河北-贤胜<asheng81@qq.com> 16:39:10
出来什么啊 呵呵  大家 在重新看看他的病例 我怎么老是看着前言不搭后语啊
河北-高子立(804268055) 16:39:28
以后就听楼主上传吧
湖南-左卫(1464234905) 16:39:35
这个还要进一步检查
安徽-方向明(360905406) 16:39:39
这病号一件查个C反应蛋白，血沉
安徽-方向明(360905406) 16:39:43
建议
辽宁--沈丽莉(895484019) 16:39:44
哈哈
湖北--唐宏云(1466898609) 16:39:58
看完你们讨论的病例，我支持猩红热的可能性大
安徽-方向明(360905406) 16:40:01
没问题就不用怀疑了，
辽宁--沈丽莉(895484019) 16:40:07
村医啊
江苏-刘国虎(931709762) 16:40:36
沈丽莉：有何高见？
湖南-左卫(1464234905) 16:40:55
猩红热的皮疹脱屑，没有结膜充血
辽宁--沈丽莉(895484019) 16:41:42
没什么
河北-贤胜<asheng81@qq.com> 16:41:54
   大家说不痒的有几个？？？
江苏-刘国虎(931709762) 16:42:04
那你笑什么呀
河北-贤胜<asheng81@qq.com> 16:42:20
回去仔细看病例吧   我越看越前言不搭后语
辽宁--沈丽莉(895484019) 16:42:58
我认为 讨论一个病例 要弄清楚  尤其是我们基层
内蒙-耿春颖(672003064) 16:43:02
我最近接到两位中年女型患者来就医，主诉近两年，每次月经来潮口腔异味很重，老师们有什么治疗方法
辽宁--沈丽莉(895484019) 16:43:14
不能不能治疗就不去讨论
江苏-刘国虎(931709762) 16:43:30
贤胜：你的最终诊断结果是什么病？
辽宁--沈丽莉(895484019) 16:43:34
弄清楚一个病例 我们才有提高
河北-贤胜<asheng81@qq.com> 16:44:07
给不出答案  因为我对他的病例 很有疑问
河南—张政(1597285675) 16:44:25
氨基比林巴比妥针    你们都怎么用？
辽宁--沈丽莉(895484019) 16:44:31
在以后的临床工作中见到这样的病例才不会漏诊
湖南-左卫(1464234905) 16:45:12
河北-贤胜<asheng81@qq.com>  16:42:20
你这个人怎嘛老爱批评别人，大家讨论讨论，我觉得也是可以提高我们的诊断水平，
安徽-方向明(360905406) 16:45:25
猩红热的疹痒的，川崎倒是不痒，
辽宁--沈丽莉(895484019) 16:45:47
是的  我也是这样认为  
辽宁--沈丽莉(895484019) 16:46:14
因为这些病例都是来源于临床的实际工作中
安徽-方向明(360905406) 16:46:29
呵呵哈哈，吸取别人的教训其实是增加自己的经验
辽宁--沈丽莉(895484019) 16:46:58
我们又没时间去上一级医院学习  在这里讨论 会提高我们的临床经验
辽宁--沈丽莉(895484019) 16:47:26
这样才能相互提高医疗水平  
湖南-左卫(1464234905) 16:47:37
是啊，至少有时候可以诊断也不错
河北-贤胜<asheng81@qq.com> 16:47:38
首先澄清  不是批评 大家仔细看病例和 聊天记录就知道了，  这是河南张振 出的，  我本身怀疑病例， 大家在看看，他除了问你治疗过啊  你见过啊，没有任何关于病例的 补充 。所以 高度怀疑是在编病例
湖北--唐宏云(1466898609) 16:47:44
不是没有时间，是没有机会
辽宁--沈丽莉(895484019) 16:48:09
这是我的一点见解  不妥之处还望各位见谅！
安徽-方向明(360905406) 16:48:10
这样一争吵不又把麻疹风疹猩红热捎带着温了下川崎
湖南-左卫(1464234905) 16:48:45
能给我们展示一个病例来讨论，我觉得也是一种方法
湖南-左卫(1464234905) 16:49:15
可以补充我们的知识
辽宁--沈丽莉(895484019) 16:35:44
治疗还可以用糖皮质激素
安徽-方向明(360905406) 16:36:25
治疗就算了，别漏了就成
湖南-左卫(1464234905) 16:36:30
这些情况，我们是要高度注意，要及时转诊
湖南-左卫(1464234905) 16:36:55
主要是怕留下后遗症
河北-高子立(804268055) 16:37:10
好了，暂告一段落，换其他的病例
江苏-刘国虎(931709762) 16:38:16
答案还没出来呢？
河北-贤胜<asheng81@qq.com> 16:39:10
出来什么啊 呵呵  大家 在重新看看他的病例 我怎么老是看着前言不搭后语啊
河北-高子立(804268055) 16:39:28
以后就听楼主上传吧
湖南-左卫(1464234905) 16:39:35
这个还要进一步检查
安徽-方向明(360905406) 16:39:39
这病号一件查个C反应蛋白，血沉
安徽-方向明(360905406) 16:39:43
建议
辽宁--沈丽莉(895484019) 16:39:44
哈哈
湖北--唐宏云(1466898609) 16:39:58
看完你们讨论的病例，我支持猩红热的可能性大
安徽-方向明(360905406) 16:40:01
没问题就不用怀疑了，
辽宁--沈丽莉(895484019) 16:40:07
村医啊
江苏-刘国虎(931709762) 16:40:36
沈丽莉：有何高见？
湖南-左卫(1464234905) 16:40:55
猩红热的皮疹脱屑，没有结膜充血
辽宁--沈丽莉(895484019) 16:41:42
没什么
河北-贤胜<asheng81@qq.com> 16:41:54
   大家说不痒的有几个？？？
江苏-刘国虎(931709762) 16:42:04
那你笑什么呀
河北-贤胜<asheng81@qq.com> 16:42:20
回去仔细看病例吧   我越看越前言不搭后语
辽宁--沈丽莉(895484019) 16:42:58
我认为 讨论一个病例 要弄清楚  尤其是我们基层
内蒙-耿春颖(672003064) 16:43:02
我最近接到两位中年女型患者来就医，主诉近两年，每次月经来潮口腔异味很重，老师们有什么治疗方法
辽宁--沈丽莉(895484019) 16:43:14
不能不能治疗就不去讨论
江苏-刘国虎(931709762) 16:43:30
贤胜：你的最终诊断结果是什么病？
辽宁--沈丽莉(895484019) 16:43:34
弄清楚一个病例 我们才有提高
河北-贤胜<asheng81@qq.com> 16:44:07
给不出答案  因为我对他的病例 很有疑问
辽宁--沈丽莉(895484019) 16:44:31
在以后的临床工作中见到这样的病例才不会漏诊
湖南-左卫(1464234905) 16:45:12
河北-贤胜<asheng81@qq.com>  16:42:20
你这个人怎嘛老爱批评别人，大家讨论讨论，我觉得也是可以提高我们的诊断水平，
安徽-方向明(360905406) 16:45:25
猩红热的疹痒的，川崎倒是不痒，
辽宁--沈丽莉(895484019) 16:45:47
是的  我也是这样认为  
辽宁--沈丽莉(895484019) 16:46:14
因为这些病例都是来源于临床的实际工作中
安徽-方向明(360905406) 16:46:29
呵呵哈哈，吸取别人的教训其实是增加自己的经验
辽宁--沈丽莉(895484019) 16:46:58
我们又没时间去上一级医院学习  在这里讨论 会提高我们的临床经验
辽宁--沈丽莉(895484019) 16:47:26
这样才能相互提高医疗水平  
湖南-左卫(1464234905) 16:47:37
是啊，至少有时候可以诊断也不错
河北-贤胜<asheng81@qq.com> 16:47:38
首先澄清  不是批评 大家仔细看病例和 聊天记录就知道了，  这是河南张振 出的，  我本身怀疑病例， 大家在看看，他除了问你治疗过啊  你见过啊，没有任何关于病例的 补充 。所以 高度怀疑是在编病例
湖北--唐宏云(1466898609) 16:47:44
不是没有时间，是没有机会
辽宁--沈丽莉(895484019) 16:48:09
这是我的一点见解  不妥之处还望各位见谅！
安徽-方向明(360905406) 16:48:10
这样一争吵不又把麻疹风疹猩红热捎带着温了下川崎
湖南-左卫(1464234905) 16:48:45
能给我们展示一个病例来讨论，我觉得也是一种方法

辽宁--沈丽莉(895484019) 16:49:59
这个病例还可以回忆一下 出疹与发热的时间 一类的传染病
湖南-左卫(1464234905) 16:50:59
说不定下次碰到这样的病例，我们可以综合分析，少走弯路

辽宁--沈丽莉(895484019) 16:52:02
我赞同 左卫的观点  
辽宁--沈丽莉(895484019) 16:52:35
只要这样我们才能提高 临床水平
   综上，我的观点依旧是川崎病。既然是讨论病例，就不应该以不能治疗或者是少见而终止。尽管我们是基层的医务工作者，但疾病是不分级别的。各种各样的疾病都可以遇到，只有见多识广，才能做到不漏诊，也才能在自己获益的同时，方便了百姓。
         还是针对张政分享的病例而言，我认为他绝不是在编造病例。第一我们是在基层的工作，每天不但要面对各种各样的患者不说，还要做繁重的公共卫生工作；而且还要照顾家里等诸多事情，没必要做编造病例这无聊的事情。第二，我们既然是医生学习群，宗旨是相互交流临床经验，取长补短。其目的是共同提高临床业务水平。只有提高临床业务水平才能适应各种突如其来的变故。当然也包括政策，才能不被现实的需要而淘汰。      
         话又说话来，此病例的确是一个临床少见的病例。本人依旧坚持自己的观点---川崎病。通过此病例的讨论又使我重温了一下这个病。不妨在这里跟各位再复习一下：
         川崎病又称皮肤黏膜淋巴结综合征，是以全身性中小动脉为主要病变的小儿急性发热性出疹性疾病。表现为发热，皮疹，球结膜充血，口腔粘膜充血，手足红斑和硬性水肿，以及颈部淋巴结肿大，发病以婴幼儿多见，80%在5岁以下。     
         临床表现：一：发热：持续5天以上，一般持续7到14天或更长，抗生素治疗无效，体温在                     39到  40度以上 ，呈稽留热或弛张热

                  二：球结膜充血，于起病3--4天出现双球结合膜充血，但无脓性分泌物，热退消散。
                  三：唇及口腔表现：口唇充血皲裂，口腔粘膜弥漫充血，舌乳头凸起，充血曾草莓舌。
                  四：手足症状： 急性期手足红肿，亚急性期甲周脱皮。
                  五; 皮肤表现： 出疹主要在躯干部，斑丘疹，多形红斑样或猩红样。  
                  六：颈部淋巴结肿大：颈淋巴结肿，直径超过1.5cm。  
                  七：心脏表现:  于病程1--6w可出现心包炎，心肌炎，心内膜炎，心律失常，甚至心梗。  

                  八：其他表现;患儿易激惹，烦躁不安，少数有无菌性脑膜炎表现，以及消化系统症状，或咳嗽，关节炎，关节痛。
        辅助检查：①周围血白细胞增高，以中性粒细胞为主等。
                           ②免疫学检查：血中的免疫复合物升高。
                           ③心电图：早期表现窦速，非特异性st--t变化，以及后期心脏损害的相应的心电图变化。  
                           ④胸片： 表现呼吸系统的影像。以及超声心动图相应的变化冠脉造影等。
                           

         诊断标准：1.发热五天以上，如有其他征象，五天之内已可确诊，加上：2.具有下列四条排除其他疾病即可诊断：(1)双结合膜充血，无渗出物。
(2)口腔及咽部粘膜有充血，口唇干燥皲裂，杨梅舌。
(3)急性期手足红肿，亚急性期甲周脱皮。
(4)出疹主要在躯干部，斑丘疹，多形红斑样或猩红样。
(5)颈淋巴结肿，直径超过1.5cm。
3.无其他病种可解释上列表现。
如有发热只伴有其他三条，但见冠状动脉瘤者亦可诊断。
     

          鉴别诊断：1：败血症；2：渗出性多形红斑；3：幼年特发性关节炎全身型。4;其他热性发疹性疾病。
          治疗    ：急性期明确诊断后口服肠溶阿司匹林30-50mg/Kg.日，分2-3次口服，热退后调整为3-5mg/Kg.日。在病程10天内（多主张7天内）及时进行大剂量丙种球蛋白静滴，糖皮质激素，抗血小板聚集，对症治疗，严重的心脏手术。等等。
         预后：川崎病是自限性疾病多数预后良好。
   聊天讨论中也有同仁认为是猩红热，麻疹等。不妨在这里再复习一下小儿出疹与发热的对应时间的传染病。水，红，花，麻，斑，伤。即是在小儿发热的第一天出疹的是水痘；第二天出疹的是猩红热，依此类推。还有小儿热退即出疹的是幼儿急疹。
   通过聊天的形式讨论病例。使我又对川崎病有了更深一步的了解和认识，以及相关疾病的鉴别诊断。同时又加深了小儿发热与出疹的对应时间的传染病。在此对善医行乡村医生学习群的组建者梅姐表示谢意！是你给了我这个讨论学习的平台和机会，也感谢群里同仁的积极参与。感谢张政分享的病例。使我又得到了一次学习的机会。
                  

山西刘儒明

沈丽莉

高山流水 发表于 2013-9-12 16:12

代坤

分享了

江湖郎茽

思路清晰，学习了。

冰心

学习

陕西-张凯歌

学习了，分析的透彻。

安徽芜湖恽向军

理论水平不错

善医行梅姐

好像协和李冀老师讲了川崎病

上北庄

学习了