眼底镜的使用

作者：赵鑫 整理 来源：中国医学论坛报 日期：2012-01-11

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　　临床上使用最为普遍的眼底镜是直接检眼镜，其使用方法较为简单，但是全科医生在使用眼底镜时也容易遇见一些问题，如无法看见瞳孔或稍加移动就找不到瞳孔、找到瞳孔但无法看到眼底以及能看到眼底但无法窥及周边视网膜等。为了帮助全科医生克服以上问题，更好更快地掌握眼底镜的使用方法，本文将简单介绍眼底镜使用的注意事项及技巧。
  
图1 眼部解剖
　　第一步
　　检查应在暗室环境中进行；若检查者本人戴有眼睛，需取下眼镜检查；对年纪较大或需要详细检查眼底的患者，条件允许时检查前最好散瞳（排除散瞳禁忌证）。检查右眼时，右手持镜，站于患者右手边，用右眼观察，同法检查左眼。
　　第二步
　　眼底镜上的轮盘可调整度数，初学者检查前需练习单手持镜，将眼底镜紧贴在鼻梁近内眦部或额头（调整在适用于自己的最佳位置，开始时务必贴紧面部），使视线能够顺利通过小孔，并用单手食指调节轮盘，增加或减少度数，此步骤需熟练掌握。
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图2 直接检眼镜的使用方法
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图3 直接检眼镜的使用方法及可视图像
　　第三步
　　首先使用侧照法检查屈光介质有无浑浊：手持眼底镜，方法同第三步，距离患者眼前10～15 cm，将轮盘调至“+12D~+20D”（即黑色刻度8或10），查看角膜和晶状体，然后用“+8D~+10D”观察玻璃体。
　　正常时观测到瞳孔区呈现橘红色反光，若红色反光中有黑影出现，嘱受检者转动眼球，若黑影移动方向与眼球运动方向一致，表明浑浊部位在晶状体前方；若移动方向相反，则表明浑浊在晶状体后方。
　　第四步
　　由于每个人屈光度数的不同，要看清眼底需调节眼底镜上的轮盘，而大多数人由于近视或白内障原因，屈光度多为负，所以开始检查时，一般先将轮盘调节至“0”刻度，然后向红色方向旋转。
　　第五步
　　检查眼底时，嘱咐患者平视正前方。由于眼底镜遵循了“三点一线”原理，如同打靶一样，初学者很多时候就是因为未将眼睛、眼底镜检查孔与患者的瞳孔放在同一条直线上，而看不到眼底。
　　为了便于将三点置于一条线上，检查者手持眼底镜（手持方法如同第二步），然后将中指的背侧面贴住患者的面部（也可将小拇指伸直，或将弯曲的中指微微隆起），将眼底镜“架”在患者的面部，使眼底镜的光线从眼睛正前方偏颞侧方向投射至患者瞳孔处。此时需保证“架”起眼底镜的稳定性，然后将眼睛移动到眼底镜处观察，方法同第二步。
　　第六步
　　检查顺序一般为：视乳头、血管、视网膜和黄斑。若能看到眼底，首先入眼的多数是血管，此时沿着血管，向管径增粗的方向移动视线，直至看到视乳头；接下来从视盘开始沿着4根主要的血管，按照颞上、颞下、鼻上及鼻下象限查看周边视网膜，必要时可嘱咐患者向上下内外各方向转动眼球；然后查看黄斑，将光线向视盘的颞侧（即外侧）略偏下方向移动，若看不到黄斑，可将光线调整至垂直于眼睛方向，嘱咐患者看灯光，光线照射处便是黄斑。
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图4 直接检眼镜所见正常眼底
　　眼底镜的使用较为简单，但是若想熟练掌握，需要多加练习。直接检眼镜是眼底检查最常用的工具，熟练掌握其使用技巧，对眼底疾病的早期发现有着极其重要的意义。
　　(上海市交通大学附属上海市第一人民医院眼科 马明明)
　　链接
　　目前临床上使用的眼底镜主要有2类，分别为直接检眼镜和间接检眼镜。
　　直接检眼镜：可以产生竖直的（非颠倒）约15倍左右大小的眼底像；
　　间接检眼镜：产生倒置的、2~5倍大小的眼底像。
　　两种检眼镜的特点、主要区别
　　聚光镜:直接检眼镜需要聚光镜；间接检眼镜则不需要。
　　检查距离：直接检眼镜检查时应尽量接近患者眼睛；间接检眼镜检查时医生应与患者保持一手臂远的距离。
　　成像差异：直接检眼镜成像为正立的虚像；间接检眼镜成像为倒立的实像。
　　光照亮度：直接检眼镜光线强度不大，因而不适用于屈光介质浑浊的患者；间接检眼镜光线较明亮，可用于屈光介质浑浊的患者。
　　可视范围：直接检眼镜为约2倍视盘直径；间接检眼镜可视范围约8倍视盘直径。
　　立体观测：直接检眼镜不能进行立体观测；间接检眼镜可进行立体观测。
　　可见眼底视野：直接检眼镜可观察到略超眼（球）中纬线的范围；间接检眼镜观察范围可达视网膜锯齿缘。
　　直接检眼镜使用要点
　　若要观察视网膜神经纤维层改变时，应在无赤光下观察。
　　检查结束时，应将检眼镜的转盘拨到0处，以免转盘上的镜片受到污染。
　　直接检眼镜观察范围小，屈光介质浑浊可影响眼底的观察。
　　怀疑闭角型青光眼患者或前房浅者，散瞳时要格外谨慎，以免导致闭角型青光眼发作。
　　对于高度屈光不正者，直接检眼镜检查较为困难，可应用间接检眼镜进行检查。
　　直接检眼镜不适用于以下患者：① 屈光介质明显浑浊者；② 瞳孔明显偏小者；③ 急性结膜炎时不宜检查。

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