耳部问题

[学习目标]
1．了解各型外耳道炎的治疗原则及慢性化脓性中耳炎的三型鉴别。
2．熟悉分泌性中耳炎的病因及治疗方案。
3．掌握成人与儿童急性化脓性中耳炎的治疗原则。
4．了解助听器选配与人工耳蜗植入术的适应症。

1  外耳道炎
外耳道炎是外耳道的感染，可分为两类，一类为局限性外耳道炎，又称外耳道疖；另一类为外耳道皮肤的弥漫性炎症，又称弥漫性外耳道炎，弥漫性外耳道炎分为急性和慢性两类。坏死性外耳道炎为一种特殊的弥漫性外耳道炎。各型外耳道炎鉴别如表-1。

表-1  各型外耳道炎的鉴别

	外耳道疖	弥漫性外耳道炎		坏死性外耳道炎
		急性	慢性
概念	外耳道皮肤或皮脂腺局限性化脓性炎症	耳道皮肤及皮下组织的广泛性炎症	同急性弥漫性外耳道炎	外耳道皮肤和骨质的进行性坏死性炎性疾病，严重者向周围组织扩散
病因	挖耳为其诱因、糖尿病患者易患本病	挖耳、游泳时耳道进水、长期脓汁刺激是诱因	化脓性中耳炎外耳道皮肤损伤，局部抗力下降	原因不明，可能与免疫介导性疾病引起免疫缺陷微循环障碍有关
主要致病菌	葡萄球菌	金葡菌，链球菌，绿脓杆菌等	同急性弥漫性外耳道炎	假单胞菌属，绿脓杆菌
症状	早期耳痛剧烈、张口、咀嚼时加重，可放射到同侧头部。破溃后疼痛减轻。全身不适、体温可微升	与外耳道疖相同但轻重不一	耳内痒、不适；长期者耳道狭窄，听力可下降	起病急、耳痛剧烈、较一般外耳道炎为重，夜间明显。可放射到颞部
体征	耳廓牵拉痛、耳屏压痛、软骨部局限性红肿，脓肿破溃有脓血流出	耳廓牵拉痛、耳屏压痛、皮肤弥漫红肿、有分泌物、耳道狭窄	皮肤增厚、皸裂、脱屑、分泌物积存，严重者耳道可狭窄	典型表现为外耳道峡部底壁皮肤糜烂、肉芽增生，探针可触及死腔。病变发展到颅底，可致面瘫
治疗	应用抗生素（控制 感染）及镇静止痛药，早期局部理疗；局部未化脓者予2%酚甘油滴耳或纱条湿敷，每日更换2次；疖肿成熟应及时挑破切开，予3％双氧水清洁，抗生素纱条引流	不作切开引流余同外耳道疖。换药前彻底清除耳道脓液及脱落上皮。避免局部过多机械摩擦而损伤皮肤。抗生素纱条填塞耳道	清理痂皮及分泌物后，予抗生素与糖皮质激素合剂局部涂敷。耳道狭窄影响耵聍排出及听力者，控制炎症后行耳道成形术	控制糖尿病。清除局部病灶，早期行根治性清创术，侵犯面神经者，行乳突根治术和颅底部分切除术。全身抗炎治疗应早期、大剂量、足疗程、静脉联合敏感药，持续6周以上

2  中耳疾病
2.1  分泌性中耳炎
分泌性中耳炎主要特征是鼓室积液及传导性聋的中耳非化脓性炎性疾病。分为急性和慢性两种。慢性分泌性中耳炎可由急性分泌性中耳炎未得到及时与恰当的治疗迁延转化而来。冬春季多发，是儿童常见致聋原因之一。
2.1.1  病因
尚未完全明确。目前认为主要与咽鼓管功能障碍、感染和免疫反应等有关。
2.1.2  临床表现
包括症状、鼓膜像和听力学检查（表-2）。
                       表-2  分泌性中耳炎主要临床表现

症状        听力减退      传导性聋、自听增强；头位改变听力可变化             耳  痛        轻微耳痛，有闭塞闷胀感             耳  鸣        间歇性，如“噼啪”声，打哈欠时气过水声

鼓膜像      鼓膜内陷      光锥缩短、变形或消失，锤骨柄向后上移位，锤骨短突向外突出             鼓膜颜色       失去光泽，是淡黄、橙红油亮或琥珀色             可见积液       透过鼓膜可见液面弧形发丝状，凹面向上，头位变动时亦与地面平行

听力检查    音叉试验或     传导性聋             纯音听阈试验             声导抗图       对诊断有重要价值，平坦型（B型）为诊断分泌性中耳炎的典型曲线；高负压型（C3型）示咽鼓管功能不良，部分有积液

2.1.3  诊断与治疗
诊断：根据病史，临床表现，结合听力检查结果，诊断一般不难。必要时于无菌操作下
行诊断性鼓膜穿刺。
治疗原则：清除中耳积液、改善中耳通气引流及病因治疗（表-3）。
                   表-3  分泌性中耳炎的治疗方案

非手术治疗	①抗生素治疗 成人急性分泌性中耳炎可用头孢拉啶0.5 g，3次/d；小儿用羧苄青霉素0.1 g，3次/d ②糖皮质激素 短期治疗 ③喷鼻  1％麻黄素喷鼻，3次/d ④咽鼓管吹张 小儿波氏球法、成人导管法隔日1次
手术治疗（内科治疗无效者）	①鼓膜穿刺 ②鼓膜切开 ③鼓膜置管术    保守治疗3个月无效
病因治疗	积极病因治疗，如腺样体切除术等。鼻咽部肿瘤以治疗肿瘤为主，如鼻咽癌放射治疗

2.2  急性化脓性中耳炎
急性化脓性中耳炎为中耳粘膜的急性化脓性炎症。好发于儿童。多见于冬春季。继发于上呼吸道感染。
2.2.1  病因
主要致病菌为肺炎球菌，流感嗜血杆菌等。感染通过以下3个途径：①咽鼓管途径 最常见。如急性上呼吸道感染、急性传染病、游泳、跳水、不适当的咽鼓管吹张等。②外耳道鼓膜途径 不符合无菌操作的鼓膜穿刺，鼓膜外伤。③血行感染 极少见。
2.2.2  临床表现及治疗方案
儿童因其生理免疫等方面原因与成人急性化脓性中耳炎不同（表-4）。
                 表-4  急性化脓性中耳炎临床表现与治疗方案
        

	成人	儿童
临床表现 耳痛 耳鸣 流脓 全身症状	穿孔前搏动性跳痛、穿孔后疼痛减轻                         耳闷、听力下降、耳鸣，穿孔后缓解 鼓膜穿孔后耳内有液体流出，初为血水脓样后为脓性 轻重不一，可有畏寒、发热、倦怠。一旦穿孔，体温下降、症状改善	不会诉说耳痛、耳鸣，搔耳摇头、哭闹不安 婴幼儿鼓膜厚、有弹性，不易穿孔，可以无红肿 急性病容，体温40℃以上、有消化道症状，假性脑膜炎
治疗方案 全身治疗 局部治疗	早期足量抗生素。鼓膜穿孔后，经菌培养选择敏感药物及支持疗法 穿孔前2％酚甘油点耳，穿孔后3％双氧水洗耳、局部抗生素点耳，穿孔常可自愈，不愈者可手术	早期、足量敏感抗生素。消炎彻底，症状消退后继续给药数日，支持疗法 小儿鼓膜厚不易穿孔，适时行鼓膜切开术，通畅引流。如有乳突蓄脓，行单纯乳突切开术
病因治疗

         
2.3  慢性化脓性中耳炎
慢性化脓性中耳炎是耳科常见疾病，病变侵及中耳粘膜、骨膜或深达骨质，常合并慢性乳突炎。临床上以耳内长期流脓、鼓膜穿孔及听力下降为特点。严重者可引起颅内外并发症。
2.3.1  病因
多因急性化脓性中耳炎未及时治疗或治疗不当迁延为慢性。一般认为，病程延续6～8周中耳炎仍然存在，就可称为慢性化脓性中耳炎。致病菌多为变形杆菌、绿脓杆菌等。
2.3.2  病理及临床表现  
本病分为3型，单纯型、骨疡型和胆脂瘤型。各型间一般无阶段性联系，骨疡型和胆脂瘤型可合并存在。3型中耳炎鉴别见表-5。
                 表-5  3型中耳炎的鉴别要点
      

	单纯型	骨疡型	胆脂瘤型
耳漏	多为间歇性	持续性	持续性,如脓量过少或穿孔处为痂皮所堵，则表现为间歇性
分泌物性质	粘液性或粘液脓性，无臭	脓性、间带血丝，臭	脓性，可含“豆渣样物 ”，奇臭
听力	多为轻度传导性聋	多为较重传导性聋，亦可为混合性聋	听力损失可轻可重，晚期可为混合性聋
鼓膜及鼓室	紧张部中央性穿孔，鼓室粘膜光滑，可轻度水肿	紧张部大穿孔或松弛部边缘性穿孔鼓室内有肉芽或息肉	松弛部或紧张部后上方边缘性穿孔，可见灰白色鳞屑状或无定形物质，奇臭。骨部外耳道后上壁塌陷
颞骨CT	无骨质破坏	鼓窦区可有边缘模糊的透光区；中耳有软组织影	骨质破坏，边缘浓密、锐利
并发症	一般无并发症	可引起颅内外并发症	常引起颅内外并发症
治疗原则	非手术疗法，穿孔长期不愈者手术治疗	局部点药，无效可手术治疗	一经发现应及时手术

2.3.3  治疗   
其原则为消除病因、控制感染、清除病灶、通畅引流以及恢复听功能。
病因治疗： 积极治疗上呼吸道感染，如慢性扁桃体炎等，及时治愈化脓性中耳炎。
局部治疗： 包括药物治疗和手术治疗。 ①单纯型 3%双氧水洗耳→鼓室粘膜水肿用抗生素水溶液滴耳→炎症消退，4％硼酸酒精滴耳。穿孔不愈者，可行鼓室成形术。 ②骨疡型 引流通畅者局部用药，如单纯型；引流不畅者或怀疑有并发症应及时手术。 ③胆脂瘤型 应及早施行手术，预防并发症。
3  耳聋及其防治
耳聋可分为传导性聋和感音性神经性聋及混合性聋3种类型。前者因声波传导径路即外耳中耳病变导致听力功能障碍；感音神经性聋因内耳、听神经及中枢病变引起。二者兼有则为混合性聋。
3.1  传导性聋
3.1.1  病因
炎症： 急慢性化脓性中耳炎、急性分泌性中耳炎、粘连性中耳炎、外耳道炎等使耳道狭窄，影响鼓膜振动者。
外伤： 颞骨骨折累及中耳、鼓膜外伤、听骨链中断等。
异物或其它机械性阻塞： 外耳道异物、耵聍栓塞、肿瘤、胆脂瘤等。
畸形： 先天性外耳道闭锁、听骨链畸形、前庭耳蜗发育不全等。
3.1.2  治疗
传导性聋病因较明确，诊断不难。根据病因进行相应治疗。鼓膜修补术与各型鼓室成形术仍是目前治疗传导性聋的主要方法。保守治疗无效的病人应及时转诊，进行手术治疗。选配适宜的助听器，有助于提高传导性聋病人的听力。
3.2  感音神经性聋
3.2.1  病因
    见表-6
表-6  常见病因分类及特点

分类	病因	特点
遗传性聋	继发于基因或染色体异常等遗传缺陷的听觉器官发育缺陷
非遗传性先天性聋	由妊娠期母体因素或分娩因素引起，如病毒感染、产伤、核黄疸等（主要原因），母亲患梅毒、艾滋病或妊娠期服耳毒性药物等	多为双侧极重度聋
非遗传性获得性感音神经性聋	常见的有突发性聋、药物性聋、噪音性聋、老年性聋、创伤性聋、细菌或病毒感染性聋、全身疾病相关性聋、某些必需元素代谢障碍相关性聋、自身免疫性内耳病	发病率占临床确诊感音神经性聋90％以上

3.2.2  预防与治疗
预防：感音神经性聋的预防比治疗更为重要、有效。①应用遗传学、生物芯片等现代科学技术加强孕期、产期保健，减少新生儿耳聋的发病率。开展胎儿、婴幼儿听力筛选，对听力障碍进行早期预警与防治。②加强老龄人口听力保健研究，探求预防、延缓老年聋的发展途径。③加强与听力保健相关的职业病与劳动卫生学研究，降低噪声。④避免使用可能损害听力的药物，严格掌握适应证、用药剂量及疗程，同时监测听力。
治疗：①药物疗法 根据病因选择适当药物，如抗细菌及病毒药物、激素、血管扩张药物、神经营养药物等。②高压氧治疗 单独应用无肯定疗效，与药物疗法联合应用可提高疗效。③人工耳蜗植入 凡年龄>2岁，双耳听力≥90～95 dBHL，即可行人工耳蜗植入。④助听器选配 凡药物手术治疗无效、病情稳定、有残余听力、期望改善交流能力的耳聋病人均可选配助听器。中度听力损失使用助听器益处较大。⑤听觉语言训练 对经治疗无效的双侧重度聋学龄前儿童，应及早借助助听器或人工耳蜗植入，并借助适当仪器进行听觉语言训练，建立接受性与表达性语言能力。