病毒性肝炎（三）

7  鉴别诊断
    病毒性肝炎应与其他原因所致的肝炎和黄疸相鉴别。
7.1    其他原因引起的肝炎
其他病毒引起的肝炎: EB病毒和巨细胞病毒等都可引起肝炎，但一般不称为病毒性肝炎。鉴别诊断应根据原发病的临床特点和血清学检查结果。
感染中毒性肝炎：细菌、立克次体、钩端螺旋体感染都可引起肝肿大、黄疸及肝功能异常。应根据原发病的临床特点和实验室检查来加以鉴别。
药物引起的肝损害：  许多药物对肝脏有程度不同的损害作用，可产生黄疸及肝功能改变。依据有服药史及药物中毒的其他表现如皮疹、发热等变态反应表现及缺乏肝炎的消化系统症状进行鉴别。初次用药至出现肝损害之间有一段潜伏期，再次暴露于同一药物时迅速发生肝损害。
酒精性肝病：长期嗜酒可导致慢性肝炎、肝硬化，可根据个人史和血清血检查加以鉴别。
寄生虫性肝病：曾到过寄生虫流行区或有感染寄生虫的传播途径，可从粪便或直肠黏膜活检中寻找虫卵及进行血清学检查加以鉴别。
肝豆状核变性（Wilson病）：血清铜及铜蓝蛋白降低，眼角膜边缘可检出K-F环。
7.2    其他原因引起的黄疸  
溶血性黄疸:有药物或感染诱因，常有红细胞本身缺陷，有贫血、血红蛋白尿、网织红细胞增多，血清间接胆红素增高，尿、便中尿胆原增多。
肝外梗阻性黄疸:胆石症或肿瘤是常见的原因，除有原发症状和体征外，可借助X线及超声波检查予以鉴别。
8  治疗
    病毒性肝炎目前还缺乏可靠的特效治疗方法，各型肝炎的治疗原则均以足够的休息、营养为主，辅以适当药物，避免饮酒、过劳和损害肝脏药物。各临床类型肝炎的治疗重点则有所不同。
8.1    急性肝炎
早期卧床休息，症状好转后逐渐增加活动。症状消失、肝功能恢复正常后仍需休息1～3个月。饮食宜清淡、有充足的热量和蛋白质，适当补充维生素B和C，进食少者可静脉滴注10%葡萄糖及维生素C。药物  适当选择1～2种护肝药物及多种维生素，不宜过多用药。可用中医辨证施治。急性丙型肝炎还应进行抗病毒治疗。
8.2   轻度慢性肝炎
活动期患者应以休息为主，静止期可适当活动或做些力所能及的工作。饮食应以高蛋白、高维生素为主，不宜过多进食高糖和高脂肪食物，以避免发生脂肪肝或糖尿病。药物：①一般的非特异性护肝药物：包括维生素类（B族、C、E、K等）、促进解毒功能药物（葡醛内酯、谷胱甘肽等）、促进能量代谢药物（ ATP）、促进蛋白质合成药物（肝安、水解蛋白等）以及改善微循环药物（丹参）等可作为辅助治疗。应避免使用过多药物。②非特异性免疫增强剂：可选用胸腺肽、胸腺素等。③抗病毒治疗  干扰素可用于乙型肝炎和丙型肝炎患者。拉米夫定为核苷类似物类抗病毒药，有抗乙肝作用。④中医辨证施治治疗。
8.3  中度和重度慢性肝炎  
在上述护肝治疗基础上加强治疗：①定期输注人血清白蛋白和血浆。②免疫调节药物治疗,如注射白介素-2、自体淋巴因子-激活杀伤细胞回输等。
8.4    重型肝炎
8.4.1  一般和支持疗法
  患者应绝对卧床休息，并密切观察病情。尽可能减少饮食中的蛋白质，以控制肠内氨的来源。进食不足者，可静脉滴注10%—25%葡萄糖溶液，补充足量维生素B、C及K.。静脉输入人血浆白蛋白或新鲜血浆。注意维持水和电解质平衡。
8.4.2  对症治疗
出血的防治：有出血倾向者给予止血剂、输新鲜血或血浆。
肝性脑病的防治：①氨中毒的防治 低蛋白饮食，口服抗生素及酸化肠道，降低血氨。②恢复正常神经递质  应用左旋多巴。维持氨基酸平衡  可滴注六合氨基酸，减少芳香族氨基酸进入大脑。③防止脑水肿  及早应用脱水剂。
继发感染的防治：选用适宜的抗生素治疗，警惕二重感染的发生。
急性肾功能不全的防治：避免引起血容量降低的各种因素。
促进肝细胞再生的措施：①高血糖素-胰岛素疗法；②静脉滴注促肝细胞生长因子。
8.4.3        肝移植  是治疗终末期肝病的主要手段。
9  转诊指征
    若患者出现病情加重，或出现一些并发症，可能导致出现重症化倾向，应及时转诊。①经10～15 d天的治疗，患者症状不见好转，仍有发热、乏力、食欲不振等症状。②总胆红素水平进行性上升、凝血酶原时间延长。③出现感染、自发性细菌性腹膜炎等严重的并发症。
10  预防
10.1  控制传染源
肝炎病人应进行隔离。甲型和戊型肝炎按肠道传染病隔离。隔离期为起病后3周。乙型肝炎应隔离至表面抗原消失。对无症状HBV和HCV携带者应进一步检测各项传染性指标，阳性者禁止献血和从事餐饮服务及托幼工作。慢性乙型和丙型肝炎也应按病毒携带者进行管理。
10.2  切断传播途径
甲型和戊型肝炎:重点在搞好卫生措施，如水源保护、饮水消毒、食品卫生、食具消毒、加强个人卫生、粪便管理等。
乙、丙、丁型肝炎:重点在于防止通过血液和体液的传播。加强医院管理，实行严格消毒和隔离制度，提倡使用一次性注射用具，加强血制品的管理，严格筛查献血员。
10.3  保护易感人群
主动免疫:  在甲型肝炎流行期间，易感人群应注射甲型肝炎减毒活疫苗。乙型肝炎疫苗有良好预防作用，我国已将此疫苗列入计划免疫。新生儿分娩后24 h内应接种乙肝疫苗，生后1个月及6个月内再重复接种一次。对危险人群应有重点的进行预防接种乙肝疫苗。
被动免疫:甲型肝炎患者的接触者可接种人血清或丙种球蛋白预防发病。乙肝高效价免疫球蛋白可用于提高新生儿的保护率，及用于已暴露于HBV的易感者。
病例分析与处理
    通过这一节病毒性肝炎的学习，我们可以对病例1的患者做出明确诊断为病毒性肝炎，甲型，急性黄疸型。应向患者讲解，该病是一种急性的经消化道传染的疾病，可以完全治愈，不转为慢性，但预后的关键是充分的休息和及时治疗。在治疗上，首先要注意卧床休息、清淡饮食、加强营养。可适当给予保肝药物进行治疗。经治疗1周后，患者不适症状很快缓解，要向患者说明，急性黄疸型肝炎的病程为2～4个月，虽然患者症状好转，但肝细胞损伤还没有完全恢复，仍需要继续休息和治疗。经过１个月的休息和保肝治疗，患者肝功完全恢复正常后出院。
从病例2，我们不难看出乙肝病毒感染后病情发展的过程，最初表现为乙肝病毒携带状态，肝功能正常。但随着机体免疫功能的变化，免疫平衡可能被打破，出现肝炎的活动，患者表现出慢性肝炎的症状。随着肝细胞反复的炎症和坏死，最终可导致肝硬化的发生。患者如果有劳累、感染等诱因，就可能发生肝损害的加重，甚至发生肝细胞的大量坏死，导致慢性重型肝炎的发生。该患者有长期大量饮酒史，也是导致肝病进展的一个重要的因素。从这个病例我们还可以看出，母婴传播是乙肝病毒感染的重要途径。由此，在慢性乙肝的诊治过程中，我们应注意对乙肝病毒携带者的临床观察，告诉他要注意定期复查，同时要避免劳累、饮酒等可能加重肝损害的因素。对于已经发生慢性肝炎的患者，要及时进行诊治，根据患者的病情，选择一般保肝治疗，或进行积极的抗病毒治疗。目前认为，积极的抗病毒治疗对减轻肝纤维化、改善慢性肝炎的预后有较好的效果。对于已经发生肝硬化的患者，早期仍可以采取适当的抗病毒治疗，到了失代偿期，维持肝脏的功能是治疗的主要目的。同时要防止肝硬化并发症的发生。该患者近10 d来病情的加重可能与劳累有关，也要注意合并其他病毒感染的可能。该患者诊断为病毒性肝炎，乙型，慢性重型，合并自发性细菌性腹膜炎。慢性重型肝炎是重型肝炎中预后最差的一种，病死率高，原因是在原有慢性肝损伤的基础上又发生了肝细胞的大量坏死。对重型肝炎的治疗主要是在加强支持疗法的基础上进行综合治疗。在治疗中，对该患者给予静脉输注葡萄糖、常规保肝药物，并给予补充白蛋白、新鲜血浆等，并给予三代头孢菌素治疗腹腔感染。但患者感染仍未得到有效控制，腹水量增多，总胆红素水平逐渐上升，最终出现少尿、无尿，发生了肝肾综合征和肝性脑病等严重并发症，肝功能衰竭，临床死亡。
课后测试
1．病毒性肝炎的临床分型。
2．甲型肝炎和乙型肝炎是怎样传播的？
3．病毒性肝炎应与哪些疾病进行鉴别诊断？
4．急性黄疸型肝炎的治疗原则是什么？
5．重型肝炎的治疗原则有哪些？
6. 一患者体检发现HBsAg(+),HBeAg(+),说明该病人：
A. 无传染性    B. 具有免疫力    C. 病情比较稳定    D. 乙型肝炎恢复期  
E. 具有传染性
7. 血清酶检测对病毒性肝炎的诊断哪项最为敏感和有意义：
A. AST    B. ALT    C. ACP    D. r-GT    E. MAO
8. 18岁女性，在一次体检中发现HBsAg阳性，当时肝功能正常，无不适症状和阳性体征，次年5月中旬，因发热数日，无力、恶心、巩膜黄染而入院，化验:ALT 1 580 µ/L、TBIL 68.4 µmol/L、ALB 45.2 g/L、抗-HAVIgM+、HBsAg+、HBeAg+、抗-HBcIgG+，该患者哪种诊断可能性大：
A. 甲型黄疸型肝炎    B. 乙型病毒携带者    C. 乙型肝炎慢性中度   
D. 乙型肝炎慢性重度亚    E. 亚急性重型肝炎
9．急性病毒性肝炎患者饮食应为：
A. 清淡饮食    B. 高热量    C. 高蛋白    D. 高脂肪    E. 高碳水化合物
10. 对重症肝炎患者给予“乳果糖”治疗的目的是：
A. 增加肝脏营养    B. 补充能量    C. 减少氨吸收   
D. 减少肝细胞坏死    E. 增加肝细胞再生
测试答案
1. 分为急性肝炎（黄疸型、无黄疸型）、慢性肝炎（轻度、中度、中度）、重型肝炎（急性、亚急性、慢性）和淤胆型肝炎。
2．粪-口途径为甲型肝炎主要传播途径，污染食物、水、手等传播媒介经肠道感染。
乙肝传播途径为：①体液传播：含有肝炎病毒的体液或血液可通过输血及血制品、集体预防接种、药物注射和针刺等方式传播。②社区获得性传播、母婴传播：包括经胎盘、分娩、哺乳、喂养等方式所引起的肝炎病毒感染及性接触传播和医院内传播。
3．其他原因引起的肝炎：①其他病毒引起的肝炎 ，②感染中毒性肝炎，③药物引起的肝损害，④酒精性肝病，⑤寄生虫性肝病，⑥肝豆状核变性（Wilson病）。  
其他原因引起的黄疸：①溶血性黄疸 ，②肝外梗阻性黄疸。  
4． ①早期卧床休息，症状好转后逐渐增加活动。症状消失、肝功能恢复正常后仍需休息1～3个月。
②饮食宜清淡、有充足的热量和蛋白质，适当补充维生素B和C，进食少者可静脉滴注
10%葡萄糖及维生素C。
③药物  适当选择1～2种护肝药物及多种维生素，不宜过多用药。可用中医辨证施治。
急性丙型肝炎还应进行抗病毒治疗。
5．①一般和支持疗法  患者应绝对卧床休息，密切观察病情。尽可能减少饮食中的蛋白质，以控制肠内氨的来源。进食不足者，可静脉滴注10%—25%葡萄糖溶液、补充足量维生素B、C及K。静脉输入人血浆白蛋白或新鲜血浆。注意维持水和电解质平衡。
②对症治疗
a.出血的防治:有出血倾向者给予止血剂，输新鲜血或血浆。
b.肝性脑病的防治  
氨中毒的防治 低蛋白饮食，口服抗生素及酸化肠道，降低血氨。
恢复正常神经递质  应用左旋多巴。
维持氨基酸平衡  可滴注六合氨基酸，减少芳香族氨基酸进入大脑。
防止脑水肿  及早应用脱水剂。
c.继发感染的防治  选用适宜的抗生素治疗，警惕二重感染的发生。
d.急性肾功能不全的防治  避免引起血容量降低的各种因素。
e.促进肝细胞再生的措施  
高血糖素—胰岛素疗法
静脉滴注促肝细胞生长因子
③肝移植  是治疗终末期肝病的主要手段。
6．E  HBeAg阳性是乙肝病毒活动性复制和传染性强的标志。当HBsAg、HBeAg和抗-HBc同时阳性时，常被称为“大三阳”。
7．B  ALT 是反应肝损伤最敏感的指标。ALT在肝细胞中的浓度是血清中的数千倍，因此肝细胞的损伤可引起血清ALT的明显升高。
8.A
9.A
10.C  乳果糖可在肠道内分解为乳酸和果酸，降低肠道内PH值，因此可以减少氨的吸收，另外乳果糖还有防止便秘的作用。