急性牙髓炎

[学习目标]
1. 急性牙髓炎疼痛特点。
2. 掌握急性牙髓炎的应急处理。
3. 熟练掌握急性牙髓炎的转诊指征。

    病例2：林先生，31岁。就诊主诉“左上后牙阵发性剧痛两天”。疼痛在夜间发作，白天稍减轻，疼痛一阵后可自行缓解，间隔1~2 h又发作。不能确定具体牙齿，进冷水或食物可激惹疼痛。
回顾约在两年前左上后牙充填治疗，约1年后充填物脱落，以后一直未进行治疗，并曾多次有进食后不适史。
检查见  7  洞，洞内有大量食物和不洁物嵌塞，腐质软，去除见洞底透红，探针疼痛强阳性，未见明显穿髓孔，叩诊疼痛阴性，牙松动度正常，颊侧冷诊疼痛为阳性。其余牙健康。
1  急性牙髓炎疼痛的特点
急性牙髓炎的临床特征主要是剧烈的疼痛，其疼痛特点为：①自发性阵发性疼痛：即没有任何刺激下便发生剧烈疼痛，并且疼痛有间隔，早期间歇时间长，晚期疼痛发作频繁；②由于平卧时牙髓腔压力增加，疼痛往往夜间发作或夜间加重；③温度刺激可加剧疼痛，无论疼痛发作时或间歇期，冷热刺激可激惹或加重疼痛；④疼痛不能定位，患者不能明确指出患牙，常为放散性（牵涉性）疼痛，疼痛可沿三叉神经分布区放射至同侧上下牙及头面部，患者常将上牙疼误指为下牙疼，但放散区一般不会发生在患牙的对侧。人们常说的“牙神经疼”即牙体深部的牙髓炎症。根据其临床特点和病理变化，可分为急性牙髓炎和慢性牙髓炎。。
2  急性牙髓炎的提示信号
    尽管急性牙髓炎症的疼痛特征明显，但在病人剧痛和诉说不清的情况下很难进行诊断。以下情况可提示医生考虑急性牙髓炎的可能性。①经久未治的龋洞存在；②深龋治疗后充填物脱落；③病牙区口腔卫生长期不洁；④颜面一侧突发夜间剧痛；⑤近日受外伤的患牙；⑥近日接受牙齿充填治疗（没杀神经）；⑦牙齿松动多日，突然发生剧痛。
    有1个或者更多的提示信号者应立即进行口腔检查。根据龋洞深、将洞内腐质去除后用探针探诊疼痛呈强阳性、牙齿颊侧颈部冷热刺激疼痛阳性的特点，结合病人的主诉很容易判断，但应注意的是在没有发现可疑牙、却有急性牙髓炎的症状时，千万不要盲目地进行治疗，以免造成治错牙的不良后果。对有充填治疗和有牙周病的可疑牙可结合X线检查，根据洞的深浅和牙周袋深度参考确诊。
3  治疗选择
    象林先生牙齿的牙髓是不可能自行恢复正常的，所以治疗时应采取应急处理和牙髓摘除术的治疗。
3.1       应急处理
是在患者就诊当时采取2%利多卡因局部麻药止痛或针刺止痛的情况下，钻开髓或探针刺开髓，目的是减轻髓腔的压力，从而达到止痛的效果。开髓后，应在开髓孔处放入蘸止痛药物的小棉球，以防止食物嵌入穿髓龋洞中引起剧痛。同时配合口服药物止痛，加速缓解患者的疼痛。若无条件开髓，可将浸透止痛药液如丁香油酚、樟脑酚的小棉球放入洞内，配合口服止痛药物，也可收到一定效果。对深的牙周袋除了开髓减压外，还可同时放置止痛药液于牙周袋内。对松动度大，不能保留的牙齿也可局麻下拔除。
3.2  牙髓摘除术
在应急处理2~5 d后复诊将全部牙髓摘除，摘除后的髓腔用根管充填材料严密充填，以保留患牙。这一治疗应严格按照根管治疗的要求去预备根管和充填根管，且必须在有X线监督填充效果的前提下方可进行。这一操作过程比较复杂，需要有丰富经验并受过训练的医生才能胜任。
4  转诊指征
  转诊指征是:①有急性牙髓炎的症状，但不能确定患牙牙位；②无条件开髓，病人疼痛剧烈难忍；③止痛药物不能缓解症状；④口内多个患牙，双侧急性牙髓炎症状；⑤没有X线设备，不具备牙髓治疗器械。
病例2中的林先生患牙有充填物脱落史和经常不适史，疼痛性质为阵发性、自发性剧痛，不能定位，冷水刺激痛，余牙健康，故可诊为急性牙髓炎。应急处理开髓减压后，放置樟脑酚棉球可明显止痛。2~5d后可进行牙髓摘除术。