异常阴道流血

[学习目标]
1 为什么在基层，一旦发现与妊娠相关的阴道流血都必须转诊？
2 导致异常阴道流血最常见的原因是什么？
3 在哪些情况下，异常阴道流血应该转诊？
4 功能失调性子宫出血怎样治疗？

病历：吴女士，51岁。就诊主诉“月经不规律，经期延长，经量增多5个月，阴道流血持续不断3周。”最近5个月月经周期较以往延长，间隔2至3个月，经期延长至2到3周。末次月经为3周前，一直持续不断，血量较多。未曾就诊过。查体：血压：130/75 mmHg，体型肥胖，外阴、阴道、宫颈检查未发现异常。子宫正常大小。尿妊娠试验阴性。
1  什么是异常阴道流血？
阴道出血可以来自生殖道的任一部位，如外阴、阴道、宫颈及宫腔。正常情况下阴道流血的唯一原因是规律的、周期性的月经。在一个妇女的生育年龄中，月经周期的间隔、经血持续的时间以及经量相对保持恒定。然而，很多妇女都在她们一生中的某一时刻经历过异常阴道流血。下列情况下的阴道流血被认为是异常的：① 不是月经该来时候；② 月经量比通常的量增多或减少；③ 在`10岁之前或绝经之后。
2  异常阴道流血的原因是什么？
2.1  与妊娠相关的出血  
与妊娠相关的出血除即将分娩时的正常出血以外，大多为病理性出血，可能与自然流产、异位妊娠、葡萄胎、早产、胎盘早期剥离、前置胎盘等妊娠期的并发症或合并症有关，必须立刻转入有条件的医院诊治，以免大量出血引起休克，危及母儿生命。
2.2  非妊娠期的异常阴道流血
性激素失衡是异常阴道流血最常见的原因。有很多因素可以导致性激素分泌或调节异常，比如：青春期、绝经过渡期、精神过度紧张、恐惧、忧伤、环境和气候骤变以及营养不良等。没有生殖道器质性病变及内科疾病、仅由于性激素分泌机制异常引起的异常子宫出血叫功能失调性子宫出血。不过，这个诊断必须要在除外盆腔病变、用药、妊娠或全身性疾病后，方可做出。
在我们国家由于受计划生育政策的影响，宫内节育器的应用非常普遍，带环避孕的一个主要副作用就是月经过多或不规则阴道流血。
服用避孕药也是异常阴道流血常见的原因之一。尤其在服药后最初的几个月，在月经中间可能会有少量出血；不严格按规定服用亦可引起不规则阴道流血。
排卵能引起月经间期出血，也称排卵期出血，量较少，一般不用处理。
其他相对来说较少见的原因包括：
炎症：阴道炎、宫颈炎、宫颈糜烂、子宫内膜炎、盆腔炎等都可能引起阴道流血，尤其在性生活后或阴道冲洗后更容易发生。
肿瘤：宫颈息肉或宫颈癌可能会引起性交后出血；子宫内膜癌会出现绝经后阴道不规则流血；子宫肌瘤常常会使月经周期缩短、经期延长、经量增多；子宫内膜息肉或粘膜下子宫肌瘤会引起不规则流血或大流血。此外，外阴癌、阴道癌及一些卵巢肿瘤也是可能的原因。
损伤：比如意外伤害、暴力强奸等。
3  诊断和治疗要点
治疗方案的选择取决于对病因的判断，不能千篇一律地用非特异性的止血药物如安络血、止血敏等对症处理。在基层工作的乡村医生们一定要想到各种可能的病因，在没有条件明确诊断的情况下，必须及时将患者转诊至上级医院，避免漏诊和误诊。
B超检查在判断异常阴道出血时非常重要，可除外肿瘤等器质性病变并发现子宫内外的妊娠，如有条件最好行此项检查。但是，任何仪器检查都代替不了详细地询问病史和彻底地体格检查这两项基本功。事实上，有些病例仅靠病史和查体就可以做出正确的诊断。
3.1  对于育龄妇女的阴道流血，即使否认有停经史，也一定要除外妊娠的可能性。除非能完全除外有性生活，否则首先要做尿妊娠试验检查。因为与妊娠相关的出血大多为病理性出血，所以一旦妊娠试验阳性，就应该转诊。
3.2  无排卵是育龄妇女尤其是青春期少女功能失调性子宫出血最常见的原因。初潮后的1年中，80％的月经周期是无排卵的, 排卵性月经通常在初潮后20个月出现。如果无排卵性出血不严重，不必给予任何治疗。如果无排卵状态持续1年以上，可以用口服避孕药的方法治疗。
3.3  围绝经期（更年期）妇女异常阴道流血最常见的原因是功能失调性子宫出血，但是持续的异常流血必须要除外子宫内膜异常增生或者子宫内膜癌。子宫内膜活检是最重要的一种除外子宫内膜癌的方法，在没有条件行病理检查的地方，应该将病人及时转诊。
3.4  绝经后妇女有异常阴道流血最严重的病因是子宫内膜癌，在所有绝经后出血的妇女中，5％～10％被发现有子宫内膜癌。所以，绝经后妇女一旦出现阴道流血，必须转诊。
3.5  在除外盆腔病变、药物影响、妊娠或全身性疾病后，如果诊断为功能失调性子宫出血，可以参照下列方案治疗。

年龄组	治     疗	评    论
青春期	口服复方炔诺酮片（短效避孕药1号），1片，1次/d，血止后每3 d递减总量的1／3至维持量1片/d，共20 d停药。停药后出现撤药性出血，血量一般较少。于出血第5 d起，1片/晚，再连服20 d。连用3个周期。	用性激素治疗后一般均能达到较好的止血效果，但止血后应继续用药以调整周期，方法是在血止后逐渐进行激素的减量，减量不能过速，以防内膜局部性脱落出血。一般连续用药3个周期。
生育年龄	口服避孕药	低剂量单相或三相口服避孕药能够在提供避孕的同时调节周期。
	甲羟孕酮(安宫黄体酮)，10 mg/d，服用 10 d	如果避孕不是一个问题的话，安宫黄体酮能够用来调节周期。对于一个闭经或月经稀发的妇女来说，每3个月应用一次黄体酮，能够保护子宫内膜，防止子宫内膜增生。
	氯米芬（克罗米芬），月经第5～9 d应用，50～150 mg/d。	对于期望怀孕的妇女来说，它能够诱发排卵。如果在3到6个月内没有怀孕或者对它没有反应，应该改用其他方法。
围绝经期	安宫黄体酮，10 mg/d，连用10 d。	可以每月应用1次，以调节周期，防止不规则或者大量流血。
	口服避孕药	可以持续应用口服避孕直至闭经，然后改成雌激素替代疗法（在有35年以上吸烟史的妇女中，可能是一个相对禁忌征

病历继续   你向吴女士介绍她的病情，你认为在她这个年龄出现异常阴道流血最大的可能就是更年期功能失调性子宫出血，最好能做刮宫术，既能快速止血，又能行病理检查以除外子宫内膜异常增生或者子宫内膜癌。但是因为在你的诊所没有条件做刮宫术及病理检查，所以，你建议她转往上级医院。
2周后，吴女士再次来诊，她已于上级医院行刮宫术，病理检查结果为良性病变。你建议她周期地应用黄体酮以避免再次出现异常阴道流血。你给她下的医嘱是：安宫黄体酮，10 mg/d，连用10 d。下1个月的同一日期再开始用相同方法服用。

课后测试
1. 某女,30岁,停经50 d, 阴道少量流血2 d。查体:血压 120/70 mmHg, 宫颈有举痛, 宫口闭,宫体稍大,右附件区触及包块,界不清，尿HCG（+）。一个乡村医生对于这样的患者应该如何处理?
A. 用止血敏和止血方酸止血对症治疗      B. 立即转往上级医院
C. 用激素止血治疗                      D. 抗生素抗炎治疗
2. 某女，15岁。1年前月经来潮，月经一直不规律，经期间隔1至3个月不等，经量时多时少，此次月经已持续半个月。这个患者最可能的诊断是什么？
A. 青春期功能失调性子宫出血            B. 生殖器官肿瘤
C. 血液病                              D. 炎症
3. 上述病例，最恰当的处理是什么？
A. 立即转往上级医院                     B. 用止血敏和止血方酸止血对症治疗
C. 用口服短效避孕药的方法止血调经治疗   D. 可以不用治疗
4. 上述病例，如果阴道流血量不多，持续时间不长，应该怎样处理？
A. 不必给予任何治疗                    B. 用口服短效避孕药的方法止血调经治疗
C. 服用止血敏和止血方酸止血对症治疗    D. 口服安宫黄体酮调节周期
5. 某女，29岁，平素月经规律，经量正常。此次月经延后10/d，量较以往少。下一步应该怎样处理？
A. 用口服短效避孕药的方法止血调经治疗    B. 可以不用治疗
C. 口服安宫黄体酮调节周期                D. 行尿HCG检查

答案：
1. B  与妊娠相关的出血大多为病理性出血，所以一旦妊娠试验阳性，就应该转诊。
2. A  青春期少女异常阴道流血最常见的原因是功能失调性子宫出血。
3. C  月经不规律的时间已经超过1年，并且月经量多，持续时间长，可以用激素治疗。
4. A  青春期功能失调性子宫出血如果阴道流血量不多，持续时间不长不必给予任何治疗
5. D   对于生育年龄妇女的异常阴道流血，一定要除外妊娠的可能性。所以首先要做尿妊娠试验检查。