咽喉部问题

[学习目标]
１．熟悉慢性咽炎的鉴别诊断。
２．熟悉小儿急性喉炎与成人急性喉炎的不同特点。
３．掌握急性会厌炎的临床表现和治疗原则。

病例3：李先生，男，28岁。就诊主诉“咽痛、发热３d”。３d前，感冒后出现咽痛、发热，自测体温达38.5ºC。症状迅速加重，在当地医院静脉滴注青霉素后，症状无好转。因自觉呼吸困难、咽痛剧烈而来诊。否认心血管、消化等其他系统疾病史。
　　体格检查体温：38.6℃、II度吸气期呼吸困难、吸气期喉鸣（＋）、吸气期三凹症（＋）。会厌明显充血、肿胀，呈球形，遮盖喉入口。
1  咽炎
1.1  急性咽炎
　　急性咽炎是咽粘膜、粘膜下组织及其淋巴组织的急性炎症。多发生与秋冬及冬春之交。1.1.1  临床表现
　　成人及较大儿童多继发于急性鼻炎、急性扁桃体炎。而幼儿则为某些急性传染病的先驱症状，如麻疹、猩红热、流感等。
　　起病较急，多有突然咽部干燥、灼热、咽痛，疼痛可放射至耳部；全身症状轻重不一，可有发热、头痛、食欲不振和肌肉酸痛等。一般病程在1周左右。
　　检查可见咽部粘膜急性充血，悬雍垂和软腭可有水肿。
1.1.2  诊断
　　根据临床表现即可诊断，但应注意与某些急性传染病（如麻疹、猩红热、流感等）相鉴别。
1.1.3  治疗原则　急性咽炎的治疗原则见表１。
表１　急性咽炎的治疗原则

全身症状轻或无全身症状者	局部治疗为主，如含漱剂漱口和含片含服； 可配合中医中药治疗
全身症状重或伴高热	在应用抗病毒药物的同时，应用抗生素或磺胺类药； 注意休息、多饮水、进食流质

  
1.2  慢性咽炎
　　慢性咽炎为咽部粘膜、粘膜下及淋巴组织的弥漫性炎症，多见于成年人。
1.2.1  临床表现
　　咽部可有咽干、痒，异物感和灼热感等，有时有咽痛。体格检查可见咽部粘膜充血、肥厚，咽后壁淋巴滤泡增生等。
2.2  诊断
　　根据临床表现即可诊断，但某些全身性疾病早期症状酷似慢性咽炎，应详查鼻、咽、喉、气管、食管、颈部等处的隐匿性病变，特别警惕早期恶性肿瘤。因此，在排除这些病变之前，不要急于作出慢性咽炎的诊断，以免误诊。
2.3  治疗
　　在坚持病因治疗的同时，可配合中医中药及局部治疗。
2  扁桃体炎
2.1  急性扁桃体炎
　　急性扁桃体炎是腭扁桃体的急性非特异性炎症，是一种很常见的咽部疾病。
2.1.1  临床表现
咽痛为主要症状，疼痛常放射至耳部；下颌角淋巴结可肿大；伴有畏寒、高热、头痛、食欲下降等。
2.1.2  体格检查
　咽部粘膜急性充血，以扁桃体和两腭弓最为严重。腭扁桃体肿大，表面可见黄白色脓点或在隐窝口处有黄白色或灰白色豆腐渣样渗出物，可连成假膜，容易擦去。有时可触及肿大的下颌角淋巴结。
2.1.3  诊断
　　根据临床表现即可作出诊断，但需要和咽白喉、樊尚咽峡炎及某些血液病引起的咽峡炎相鉴别。
2.1.4 治疗
　　首选青霉素。成人每日静脉滴注青霉素不低于800万u，持续应用1周左右。如果青霉素过敏或对此类抗生素有抗药性，应选用头孢类或其他广谱抗生素。正确选择并足量使用抗生素，对防止发生局部并发症如扁桃体周围脓肿等和全身并发症或转为慢性扁桃体炎有重要作用。如果全身症状重，在应用抗生素的同时，可酌情使用糖皮质激素，如氢化可的松0.1 g静脉滴注。局部可使用含漱剂漱口。病人应注意休息并加强营养。
2.2 慢性扁桃体炎
　　急性扁桃体炎反复发作或因扁桃体隐窝引流不畅，可导致慢性扁桃体炎。
2.2.1  临床表现
可有咽干、发痒、异物感等轻微症状。有时可出现消化不良、头痛、乏力、低热等。
2.2.2 体格检查
　扁桃体和腭舌弓慢性充血，用压舌板挤压腭舌弓隐窝口有时可见黄、白色干酪样物点状溢出。扁桃体大小不定、凹凸不平，可与周围组织粘连。
2.2.3  诊断
　　根据病史并结合临床表现即可作出诊断。病人有反复急性发作史，是诊断的主要依据。
2.2.4  治疗
　　本病经保守治疗无效，应施行扁桃体切除术。
3  喉部急性炎症
3.1  急性喉炎
急性喉炎是喉粘膜的急性卡他性炎症，好发于冬春季节，是一种常见的急性呼吸道感染性疾病。小儿急性喉炎好发于６个月～３岁的儿童。
3.1.1  临床表现
临床表现与成人有所不同。(详见表-2 )。其原因：①小儿喉部粘膜下组织较疏松，炎症时容易发生肿胀。②小儿喉腔和声门较小。③小儿咳嗽力量不强，下呼吸道和喉部的分泌物不易咳出。以上原因导致小儿急性喉炎病情常较成人重，2岁以下婴幼儿容易发生喉阻塞，引起呼吸困难。
1.2  小儿急性喉炎与成人急性喉炎不同特点，见表２
表２　小儿急性喉炎与成人急性喉炎不同特点
        

	小儿急性喉炎	成人急性喉炎
病因	多继发于上呼吸道感染和某些传染病	感染和用声过度
症状	声嘶为主要症状 伴犬吠样咳嗽 严重时出现吸气期呼吸困难。	声嘶为主要症状 可伴咳嗽、咳痰、喉痛 无呼吸困难
喉镜检查	由于小儿不合作，很少进行	喉部粘膜弥漫性充血，尤其是声带充血

3.1.2  小儿急性喉炎治疗要点
及早应用足量糖皮质激素，肌肉注射地塞米松5～10 mg，静脉滴注氢化可的松50～100 mg，糖皮质激素的应用对于控制病情发展、避免气管切开有重要作用，应用时不可拘泥于常规公斤体重用量。
及早应用足量抗生素，可应用青霉素或头孢类抗生素。
做好气管切开的准备，如症状不缓解并逐渐加重，应及时行气管切开术。
3.1.3  转诊指征
小儿急性喉炎经足量抗生素加糖皮质激素治疗，症状改善不明显，且有加重趋势者以及小儿急性喉炎来诊时呼吸困难严重，且无气管切开术条件，应在应用足量糖皮质激素后尽快转诊。
3.2  急性会厌炎
急性会厌炎是一种危及生命的严重感染，可引起喉阻塞而窒息死亡。本病发展迅速，变化很快，如果得不到及时的诊断和治疗，会引起严重的后果，必须引起临床医生的注意。
3.2.1  临床表现
起病急，有畏寒发热，体温多在３８～３９ºC。多数病人有剧烈咽痛，吞咽时加重，甚至唾液也难以咽下，说话语音含糊不清。严重的病人有呼吸困难，甚至窒息。
3.2.2  体格检查　
病人呈急性病容，严重者可有吸气性呼吸困难。会厌明显充血、肿胀，严重时会厌可呈球形。如果会厌脓肿形成，可见黄白色脓点。喉内结构被遮盖，看不清。
3.2.3  诊断
　　根据临床表现及体格检查即可以作出诊断。
3.2.4  治疗
应全身足量应用抗生素和糖皮质激素。对症状较轻者可选用青霉素，成人静脉滴注青霉素不低于800u万/d，持续应用1周左右，并静脉滴注氢化可的松0.1 g, 3 d后减量。对症状严重者，最好直接选用头孢类广谱抗生素,并肌肉注射地塞米松5～10 mg、 静脉滴注氢化可的松0.1 g。根据症状是否改善决定下一步的治疗。
如病人有呼吸困难，经足量应用抗生素和糖皮质激素无改善，应及时行气管切开术。
如会厌脓肿形成，可在喉镜下切开排脓。
对病例3的处理方案；根据病史及检查结果，病人急性会厌炎诊断明确。由于患者有呼吸困难，应立即给予地塞米松１０mg肌肉注射，并给予吸氧，同时静脉滴注抗生素（最好选用头孢类抗生素）和静脉滴注氢化可的松０.1 g。如果症状无改善或继续恶化，应及时行气管切开术。
课后测试
1．小儿急性喉炎II度呼吸困难首选治疗方案是：
A．抗生素    B．糖皮质激素    C．抗生素加糖皮质激素  D．立即气管切开
2．急性会厌炎容易危及生命的原因是：
A．呼吸困难    B．吞咽困难    C．声音嘶哑    D．败血症
测试答案
1． C  分析：因为足量抗生素加糖皮质激素治疗是小儿急性喉炎的首选治疗方案，大多数患儿可避免气管切开。
2． A  分析：急性会厌炎是一种危及生命的严重感染，可引起喉阻塞而窒息死亡。