鼻问题

[学习目标]
１．熟悉慢性鼻炎的分型及其鉴别要点。
２．了解急性鼻窦炎的病因。
３．掌握急慢性鼻窦炎的治疗原则。

　　病例2：赵先生，男，４０岁。就诊主诉“反复右鼻流脓５年”。５年前，感冒后出现右鼻流脓，伴发热。在当地医院未行系统检查，经静脉滴注青霉素３d后，症状好转。以后症状反复发作，同时右鼻有臭味、嗅觉减退。食欲、体重无变化、无发热。否认心血管、消化及其他系统疾病史。前鼻镜检查见右中鼻道有少量脓涕。鼻X线片示右上颌窦密度增高。
1  急性鼻炎
急性鼻炎是由病毒感染引起的鼻粘膜急性炎症性疾病。
1.1  临床表现
1.1.1  局部症状　
初期鼻内有灼热、发痒、喷嚏，然后出现鼻塞、水样涕，随症状的逐渐加重，鼻涕变为粘液性、粘脓性，甚至脓性。
1.1.2  全身症状　
轻重不一，可有发热、倦怠和头痛等。
1.1.3  鼻腔检查　
鼻粘膜充血、肿胀，总鼻道或鼻底有水样、粘液性、粘脓性或脓性分泌物。
1.2  诊断
　　本病根据临床表现即可确诊，但需要和流感、变应性鼻炎、血管运动性鼻炎及一些呼吸道急性传染病早期相鉴别。
1.3  治疗
1.3.1  全身治疗　
多饮水、清淡饮食，注意休息及并可辅以中成药，如果合并细菌感染，应全身应用抗生素。
1.3.2  局部治疗
　可应用血管收缩剂如１％或２％麻黄素滴鼻剂点鼻。
2  慢性鼻炎
　　慢性鼻炎是粘膜和粘膜下的慢性炎症，是基层医疗常见疾病。
2.1  病因　
慢性鼻炎的病因见表１。
表１　慢性鼻炎的病因

局部因素	急性鼻炎反复发作或未获彻底治疗 鼻腔及鼻窦慢性疾病，如慢性化脓性鼻窦炎、严重鼻中隔偏曲 鼻腔用药不当或时间过长，如滴鼻净、麻黄素、丁卡因等 邻近器官的感染病灶，如腺样体肥大、慢性扁桃体炎等
职业及环境因素	长期吸入粉尘或有害气体等
全身因素	全身性慢性疾病、营养不良、内分泌疾病
其他因素	烟酒嗜好、过劳等

2.2  分型及鉴别要点　
慢性鼻炎可分为慢性单纯性鼻炎和慢性肥厚性鼻炎2型，其鉴别要点见表２。
表２　慢性单纯性鼻炎和慢性肥厚性鼻炎鉴别要点

症状与体征	慢性单纯性鼻炎	慢性肥厚性鼻炎
鼻塞	间歇性、交替性	持续性
鼻涕	略多，粘液性	多、粘液或粘脓性、不易擤出
嗅觉减退	不明显	可有
闭塞性鼻音	无	有
下鼻甲形态	粘膜肿胀，暗红色，表面光滑	粘膜肥厚，暗红色、表面不平、结节或桑椹样；鼻甲骨大，
下鼻甲弹性	柔软，有弹性	硬实、无弹性
对麻黄素反应	有明显反应	小或反应
治疗	非手术，病因治疗和鼻内用血管收缩剂	以手术为主，激光、冷冻、微波，射频治疗和下鼻甲部分切除术

3  急性鼻窦炎
　　急性鼻窦炎是鼻窦粘膜的急性卡他性炎症和化脓性炎症，严重者可累及骨质，并可引起周围组织和邻近器官的并发症，多继发于急性鼻炎。
3.1 病因　
急性鼻窦炎的病因见表３。
表３　急性鼻窦炎的病因

局部因素	鼻腔疾病，如急慢性鼻炎、鼻中隔偏曲、鼻息肉及鼻腔异物、肿瘤等 邻近器官的感染病灶，如腺样体肥大、慢性扁桃体炎等，此外还有牙源性上颌窦炎 直接感染，如鼻窦外伤骨折、异物穿入鼻窦及游泳、跳水致污水挤入鼻窦等 鼻腔填塞物留置时间过久 鼻窦气压骤变
全身因素	过劳、受凉、营养不良、维生素缺乏等

3.2  临床表现
鼻塞、多脓涕、头痛或局部疼痛。伴畏寒、发热、食欲减退、周身不适等。上颌窦炎的典型特征是上颌面颊压痛并累及上齿疼痛。临床上上颌窦炎最常见。
3.3  体格检查
　鼻粘膜充血肿胀、局部可有红肿和压痛。中鼻道或嗅裂可见粘脓或脓性分泌物。
3.4 诊断
　　根据临床表现结合Ｘ线片和鼻内镜检查可以作出临床诊断。
3.5 治疗原则
　　根除病因；解除鼻腔鼻窦引流和通气障碍；控制感染和预防并发症。
急性鼻窦炎多为球菌感染,应首选并足量使用青霉素类抗生素，成人每日静脉滴注青霉素不低于800万u，持续应用1周左右，或待全身症状消失再继续应用3 d。如果青霉素过敏或对此类抗生素有抗药性，应选用头孢类或其他广谱抗生素。正确选择并足量使用抗生素，对防止发生并发症或转为慢性鼻窦炎有重要作用。
鼻部用药可用1%麻黄素生理盐水滴鼻。
4  慢性鼻窦炎
　　慢性鼻窦炎多因急性鼻窦炎反复发作、未彻底治愈而迁延所致。一般认为临床症状持续3个月即可诊断为慢性鼻窦炎。
4.1       病因　
同急性鼻窦炎相似。
4.2  临床表现
鼻塞、多脓涕、头痛或局部疼痛，可有嗅觉减退或消失。
4.3  体格检查　
鼻粘膜慢性充血、肿胀，中鼻道或嗅裂可见粘脓或脓性分泌物。
4.4  诊断
　　根据病程、临床表现结合Ｘ线片和鼻内镜检查可以作出临床诊断。
4.5  治疗
4.5.1  保守治疗
　用血管收缩剂滴鼻1%麻黄素生理盐水滴鼻和皮质类固醇激素滴鼻，改善鼻腔鼻窦引流和通气。慢性上颌窦炎可行上颌窦穿刺冲洗和其他组鼻窦炎或全组鼻窦炎可行置换法。
4.5.2  鼻窦手术　
经保守治疗无效，可行功能性鼻内镜鼻窦手术。
　　对病例2的处理方案：根据病史及检查结果，病人的右鼻慢性鼻窦炎诊断明确，可先行保守治疗，右上颌窦穿刺冲洗，可以反复进行，鼻腔用１%－２％麻黄素滴鼻剂。如果经保守治疗无效，应行功能性鼻内镜鼻窦手术。

课后测试
1．急性鼻窦炎的首选抗生素是：
A．红霉素    B．青霉素    C．庆大霉素  D．环丙沙星
2．一般认为临床症状持续多长时间即可诊断为慢性鼻窦炎：
A．1个月    B．2个月    C．3个月    D．半年
测试答案
1． B  分析：因为急性鼻窦炎多为球菌感染，对青霉素敏感。
2． C  分析：一般认为临床症状持续3个月即可诊断为慢性鼻窦炎。