中华医学杂志编辑委员会.应激性溃疡防治建议.中华医学杂志

一、定义
　　应激性溃疡(stress ulcer, SU)是指机体在各类严重创伤、危重疾病等严重应激状态下，发生的急性消化道糜烂、溃疡等病变，最后可导致消化道出血、穿孔，并使原有病变恶化。因而预防SU是抢救重症病人的一个不可忽视的环节。SU又称急性胃粘膜病变（AGML）、急性糜烂性胃炎、急性出血性胃炎等。
二、应激性溃疡发生的病因（应激源）
　　多种疾病均可导致SU的发生，其中最常见的应激源有:
　　1.重型颅脑外伤（又称Cushing溃疡）
　　2.严重烧伤（又称Curling溃疡）
　　3.严重创伤及各种困难、复杂的大手术术后
　　4.全身严重感染
　　5.多脏器功能障碍综合征(MODS)和/或多脏器功能衰竭(MOF)
　　6.休克、心、肺、脑复苏术后
　　7.心脑血管意外
　　8.严重心理应激，如精神创伤、过度紧张等
三、应激性溃疡发病机制
　　胃粘膜防御机能削弱与胃粘膜损伤因子作用相对增强，是SU发病的主要机理
　　1.胃粘膜防御机能减低：在应激状态下粘膜局部发生的微循环障碍，粘膜屏障（碳酸氢盐）及上皮屏障功能降低。
　　2.胃酸分泌增加：在各种损伤因素中，胃酸在发病早期起到了重要作用，其他损伤因子尚有胃蛋白酶原分泌增多，以及在缺血情况下产生的各类炎性介质等。
　　3.神经内分泌失调：下丘脑、室旁核和边缘系统是对应激的整合中枢，甲状腺素释放激素（TRH）、5-羟色胺（5-HT）、儿苯酚胺等中枢介质可能参与并介导了SU的发生。
四、应激性溃疡的临床表现
　　1.临床特征:（1）原发病越重,(SU)的发生率越高，病情越加凶险，死亡率越高。（2）无明显的前驱症状（如胃痛、反酸等），主要临床表现为上消化道出血（呕血或黑粪）与失血性休克症状。对无显性出血的病人，胃液或粪便潜血试验阳性、不明原因血红蛋白浓度降低≥20g/L，应考虑有应激性溃疡伴出血的可能。（3）SU发生穿孔时，可出现急腹症症状与体征。（4）SU的发生大多集中在原发疾病产生的3～5天内，少数可延至2周。
　　2.激性溃疡的内镜特点：（1）病变以胃体部最多，也可见于食管、十二指肠及空肠。（2）病变形态以多发性糜烂、溃疡为主，前者表现为多发性出血点或出血斑，溃疡深度可至粘膜下、固有肌层及浆膜层。
五、应激性溃疡的诊断方法
　　有应激病史、在原发病后2周内发生上消化道出血、穿孔等症状，病情允许时应立即做内镜检查，若有糜烂、溃疡等病变存在，SU诊断即可成立。
六、应激性溃疡的预防
　　应激性溃疡重在预防，对高危病人应作为预防的重点，并作胃肠监护。
　　1.下列情况列为SU的高危人群。
　　（1）高龄（年龄≥65岁）；
　　（2）严重创伤（颅脑外伤、烧伤、胸、腹部复杂，困难大手术等）；
　　（3）合并休克或持续低血压；
　　（4）严重全身感染；
　　（5）并发MODS、机械通气>3d；
　　（6）重度黄疸；
　　（7）合并凝血机制障碍；
　　（8）脏器移植术后；
　　（9）长期应用免疫抑制剂与胃肠道外营养；
　　（10）1年内有溃疡病史；
　　2.积极处理原发病，消除应激源；抗感染、抗休克，防治颅内高压，保护心、脑、肾等重要器官功能。
　　3.胃肠道监护，插入胃管，可定期定时检测胃液pH或作24h胃pH检测，并定期检测粪便隐血。
　　4.对原有溃疡史者，在重大手术的围手术期前可作胃镜检查，以明确有否合并溃疡。
　　5.药物预防
　　(1)抑酸药：①术前预防：对拟作重大手术的病人，估计术后有并发苏SU可能者，可在围手术前一周内应用口服抑酸药或抗酸药，以提高胃pH值。常用的药物有：质子泵阻滞剂（PPI）奥美拉唑20mg,1次/d；组胺受体阻滞剂：法莫替丁20mg,2次/d；雷尼替丁150mg,2次/d,西咪替丁400mg,2次/d。②对严重创伤、高危人群的预防：应在疾病发生后静脉滴注PPI，使胃内pH迅速上升至4以上，如奥美拉唑（40mg,2次/d）。
　　(2)抗酸药有：氢氧化铝、铝碳酸镁、5%碳酸氢钠溶液等，可从胃管内注入，使胃内pH≥4。
(3)粘膜保护剂有：硫糖铝、前列腺素E等，用药时间不少于2周。
　　6.支持疗法
　　(1)若病情许可，鼓励早期进食，以中和胃酸，增强胃肠粘膜屏障功能。
　　(2)若有低蛋白血症、电解质和酸硷平衡紊乱时，应及时补充与调整。
七、应激性溃疡并发消化道出血的治疗
　　一旦发现呕血或黑便等消化道出血症状，提示SU已发生，此时除继续治疗原发病外，还必须立即采取各种止血措施及治疗应激性溃疡。
　　1.立即输血补液，维持正常的血液循环。
　　2.迅速提高胃内pH，使之≥6，以促进血小板聚集和防止血栓溶解，创造胃内止血必要的条件。
　　(1)推荐的用药是PPI针剂（奥美拉唑，首剂80mg，以后40mg,q8h维持）
　　(2)H2阻滞剂针剂，法莫替丁（40mg）、西咪替丁（800mg）静滴，每日2次。
　　(3)胃内灌注碱性药物（如氢氧化铝等），使胃液pH在6以上。
　　(4)条件许可，也可考虑使用生长抑素类药物。
　　3.对在烧伤等合并有细菌感染者，为防止菌群移位，应加强粘膜保护剂和抗生素的应用。
　　4.对合并有凝血机制障碍的病人，可输注血小板悬液、凝血酶原复合物等，以及其他促进凝血的药物。
　　5.药物治疗后，仍不能控制病情者，若病情许可，应立即作紧急胃镜检查，以明确诊断，并可在内镜下作止血治疗。
　　6.经药物和内镜介入治疗，仍不能有效止血者，为抢救病人的生命，在情况许可下，也可考虑外科手术治疗。
　　7.在出血停止后，应继续应用抗溃疡药物，直至溃疡愈合。推荐使用的药物有PPI、H2阻滞剂等，疗程为4～6周。

刘儒林

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梁文权

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吉林--王恒千

梁文权 发表于 2013-11-14 20:54
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梁文权

乡村医生+ 发表于 2013-11-14 21:01
相互学习