肿瘤学常识及常见体表肿瘤的处理

[学习目标]
1. 掌握常见体表肿瘤的诊断和处理原则。
2．  了解癌前病变及临终关怀的常识。

肿瘤是肌体内由非正常细胞组成的新生物。肿瘤可以大致分为良性和恶性两类。恶性肿瘤通常具有侵袭性，常浸润性生长并累及相邻的器官和组织，可以发生远隔转移，切除后易复发。良性肿瘤通常在组织或器官的局部生长，没有侵袭性，可长期存在于肌体内，不发生转移，大部分良性肿瘤切除后不再复发。在肿瘤的生物学行为上，良性肿瘤也可能产生恶性结果，如颅内良性肿瘤可导致颅脑高压。还有的肿瘤的临床表现介于良性和恶性肿瘤之间，因此称之为交界性肿瘤。乡村医生在有关肿瘤的诊断与治疗中主要应该做好两种工作：①关于肿瘤的咨询工作；②常见体表肿瘤的诊断与治疗。
病例：女，57岁。反复餐后上腹部疼痛20多年，多在餐后半小时左右隐痛，常持续1～2h或口服胃药（如复方胃友片、颠茄片等）后缓解。5年前曾先后在医院做胃肠透视和胃镜检查，诊断为胃溃疡，服药不规律。近1年来上腹部疼痛发作较频繁，伴有餐后腹胀，有时呕吐，可吐出宿食，吐后腹胀可缓解。近3个月来腹胀明显，有时腹部起包块，伴腹部阵发性疼痛，排气、排便后可缓解。食欲差，体重降低约10kg，常觉头晕、乏力、活动后气短。查体（阳性体征）：结膜苍白，腹胀，剑突下和右上腹部可触及界限不清的硬块伴压痛，无肌紧张，肠鸣音亢进。
请思考：该病人可能患什么病？应该建议做哪些检查？
1  关于肿瘤的咨询
乡村医生应该具备一定的有关肿瘤的理论知识，主要包括以下几点：
1.1  肿瘤的临床表现
肿瘤在肌体内的局部表现主要是肿块与疼痛。在肿瘤发生的早期，肿块和疼痛都是不明显的，可能只有局部的不适感。当肿瘤增大时，就会产生相应的临床表现，可有疼痛，多数是逐渐加重的持续性隐痛或钝痛。肿瘤长大可能破溃、出血，如胃肠道癌出血；也可能堵塞脏器的管腔而导致梗阻，如肠梗阻、胆管梗阻等。肿瘤还可发生转移，表现为区域淋巴结的肿大和肝、肺、骨等部位的转移。
肿瘤对肌体影响的全身表现为乏力、消瘦、贫血等。这些症状常在肿瘤被确诊之前成为病人到医院就诊的原因。因此，当病人出现消瘦、贫血等全身症状，又有可能由于肿瘤造成局部临床表现时，如：肠梗阻、胆道梗阻，应建议病人尽早到医院进行详细的检查。
1.2  有关癌前病变的知识
乙型肝炎、肝硬化与肝癌，萎缩性胃炎、慢性胃溃疡、胃息肉与胃癌，大肠腺瘤与大肠癌，乳腺增生肿块与乳腺癌，甲状腺腺瘤与甲状腺癌等，都已经被证实相互之间存在相关性，掌握此类知识有助于分析病情。对于患有与癌症相关的疾病的病人，应该建议其定期到医院接受检查。
1.3  必要的检查措施
熟悉各种检查方法的适用范围对尽快确诊疾病有帮助。如怀疑贫血，可以通过血常规化验来证实；X线平片或断层摄影可以诊断肺肿瘤；胃肠道的气钡双重造影以及各种纤维内视镜有助于胃肠道肿瘤的诊断；CT、磁共振、超声波检查可以确定实质脏器的肿瘤大小、浸润程度、淋巴结转移情况；此外还有核素扫描、肿瘤相关抗原的血清学检测等。对于能够取得的肿瘤样本应该进行病理学检查，因为病理诊断在目前所有的检查方法中仍然最具有权威性。
1.4  肿瘤治疗方法的选择
目前肿瘤的治疗方法主要有手术切除、化疗、放疗、免疫、中药、内分泌疗法以及物理（冷冻、射频、电化学等）疗法等。良性肿瘤通过手术切除可以治愈。对绝大部分肿瘤治疗来说，手术切除也是最有效、客观的方法。对于部分早期恶性肿瘤（如乳癌）来说手术切除可以获得治愈的效果。但是在我国，尤其在农村，早期恶性肿瘤占全部恶性肿瘤的比例很低。即使在医疗条件相对较好的大、中城市，中晚期的恶性肿瘤仍占多数。因此对恶性肿瘤的治疗原则应是以手术切除为主的综合疗法，包括术前、术中或术后放射治疗、化疗、免疫治疗等等。中药在调整人体机能、提高免疫力，从而发挥抗肿瘤作用方面有一定效果。冷冻、高温、电化学、激光、无水酒精注射等方法在某些肿瘤治疗中也有效果。
1.5  临终关怀的常识
多数晚期肿瘤（包括其它疾病的晚期）病人可能因种种原因在家中渡过生命的最后阶段。澳大利亚伊恩•麦道克教授认为临终关怀是为处于某种疾病晚期的病人提供协作医疗、护理及其它综合服务，满足他们可能的要求，同时为病人和他们的家人及朋友提供身体、心理、感情、精神方面支持的一种治疗概念。
临终关怀的目的已经不是治疗疾病本身，而是减轻疾病给病人带来的痛苦，使生命有价值地存在，直到自然地结束。
临终关怀的核心是控制疼痛和其它主要的不舒适。这些不舒适的病症包括便秘、食欲低下、焦虑、腹水、真菌感染、意识障碍、咳嗽、抑郁、口干、吞咽困难、呼吸困难、呃逆、高钙血症、尿失禁、失眠、肠梗阻、水肿、褥疮、瘙痒、虚弱无力、静脉血栓、临终前烦躁等等。主要手段是对症治疗，如病人不能进食水则需要适当补液等。
疼痛的控制主要是依靠止痛药物的使用。原则：口服、阶梯疗法、定时应用、个别调整。通常按病人感受的疼痛程度用药，并根据药物的作用效果而应用不同的药物。例如：轻度疼痛可用去痛片；中度疼痛用氨芬待因、曲吗多；重度疼痛用吗啡类药物。目前吗啡类药物多采用口服缓释剂型，如硫酸吗啡控释片。还可使用一些其它止痛药如：阿司匹林、消炎痛等。此外还可考虑采用其它的止痛方法，如：激素、放疗、化疗、破坏相关的神经等。
乡村医生在处理这类问题时，除了对病人对症治疗外，还应该注意解决病人及家属的心理问题。
2  常见体表肿瘤的诊断与治疗
以下简单介绍几种常见的体表肿瘤，治疗均应以手术切除为主要手段。

表-7 常见体表肿瘤的诊断要点

                                                                        病名                                            诊断要点                                                  注意事项

                                                                  皮肤乳头状瘤                   皮肤局部增生形成乳头状，有恶变可能                  适当扩大切除

                                                                  老年色素疣                       斑块状突出于皮肤、色黑或棕黑、表面多干燥       增大迅速应切除

                                                                 皮肤癌                            分为基底细胞癌和鳞状细胞癌，质硬、菜花状，        可放疗或切除，
                                                                                                                                                                                        易形成溃疡、易出血，
                                                                                                                                                                                         可有局部淋巴结肿大      可转往上级院

                                                                 黑痣                良性，灰黑色、高出皮肤、表面光滑，                            有恶变    如色加深、体增可能大，应尽早切除

                                                                黑色素瘤       高度恶性，早期体积小，似黑痣但生长迅速，    应转往上级医院可在瘤体周围出现卫星结节或
                                                                                                                                                                                转移 需扩大切除
                                                                脂肪瘤         瘤体可大可小、界限清、质地软、可有分叶，                       引起不适症状时
                                                                                                      四肢多见                                                                   应切除

                                                             毛细血管瘤     位于皮肤表面、色红、稍隆起、逐渐增大，                       可冷冻、切除或
                                                                                                        界清、压之可褪色                                                     放疗

                                                           海绵状血管瘤     位于皮下、局部可隆起、色青紫、瘤体软、                   建议转上级医院
                                                                                                         可受压变小                                 

                                                           蔓状血管瘤       位于皮下及肌肉或内脏中、界限不清、可        需转往上级医院
                                                                                  见多条曲张的血管、瘤体可因压力而缩胀，
                                                                                     严重者影响患病肢体或部位的外观  

                                                            皮脂囊肿       皮肤局部包块、逐渐长大、皮肤与包块粘       切除包括病变及
                                                                                连、可见受堵塞的皮脂腺开口、感染化     
                                                                                皮肤，感染化脓脓、内含豆渣样物 时应先消炎

                                                             腱鞘囊肿        多见于手足肌腱处、类圆形包块、质地硬        应切除囊肿壁

课后测试
关于病例，该病人可能患什么病？应该建议做哪些检查？简述其理由？
测试答案
病人可能患胃癌，结肠浸润，不全肠梗阻。建议做胃镜检查，钡灌肠检查证实是否有结肠浸润，做超声波和胸部X线检查，以判断有无远隔转移。
理由是病人有长期胃溃疡病史，近来疼痛性质改变，出现不完全幽门梗阻和肠梗阻、贫血、体重明显下降。