继发性高血压(二)

4、血清心肌酶学：★★★

标记物	出现时间（h）	高峰时间（h）	持续时间（天）
肌红蛋白	1-2	12	1-2
肌钙蛋白I（cTnI）	3-4	11-14	7-10
肌钙蛋白T（cTnT）	3-4	24-48	10-14
肌酸激酶同工酶（CK-MB）	4	16-24	3-4

1、        肌红蛋白：小红2点开始发烧，12小时才开始退烧，这1，2天不能上学了。
2、        肌钙蛋白I（cTnI）：我们3人11月24号请假出玩，7到10天才回来。
3、肌钙蛋白T（cTnT）：他们3人最近1.2天就要值班1次，10天半个月恐怕不能正常听大苗老师上课了。
4、CK-MB：我和小梅约好下午4点约会，现在16：24分了，她还没有来，我准备3，4天不理他了。
注：1、老大---肌钙蛋白；老二----- CK-MB；
    2、CK-MB----判断溶栓治疗是否成功指标。
(1)诊断心肌梗死特异性最高的指标是：肌钙蛋白，没有肌钙蛋白的情况下为CK-MB、LDH1、
(2)急性心肌梗死时，持续时间最长的血清酶是：LDH
(3)心肌梗死患者变化高峰出现最早的是：肌红蛋白
5、鉴别诊断
(1)主动脉夹层：急起胸背部撕裂样剧痛，两上肢血压和脉搏有明显差异，伴有虚脱表现，血压升高。（注：主动脉狭窄-----上肢血压大于下肢血压）
(2)肺动脉栓塞：I导联S波加深，Ⅲ导联Q波显著，T波倒置（S1Q3T3加深）
(3)急性心包炎：ST段弓背向下抬高（除AVR导联）。
6、并发症（注意前提----心梗）
(1)乳头肌功能失调或断裂：心尖区出现收缩中晚期喀喇音和吹风样杂音；功能失调为一过性收缩期杂音，断裂为持续性收缩期杂音。
(2)心脏破裂：常在起病1周出现，多为左心室游离壁破裂。
(3)栓塞：最常引起脑栓塞。下肢深静脉血栓形成部分脱落，产生肺栓塞。
(4)心室膨胀瘤（室壁瘤）：主要见于左心室，见左侧心界扩大（心脏波动较广），ST段持续抬高。
(5)心肌梗死后综合症（Dressler’s综合征）：心梗+发热、发炎表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，有发热、胸痛等症状。
7、治疗：原则是尽快恢复心肌的血液灌注（到达医院30分钟内溶栓——90分钟内介入）
(1)监护和一般治疗。
(2)解除疼痛：哌替啶、吗啡
(3)再灌注心肌：是急性心梗早期最重要措施（溶栓、PCT）
1)溶栓：
适应症：①两个或两个以上ST段抬高或病史提示急性心梗伴左束支传导阻滞，起病时间<12小时，患者年龄<75岁；
②ST段显著抬高的心梗患者年龄>75岁，权衡利弊仍可考虑；
③ST段抬高的心梗，发病时间已达12~24小时，但如有进行性缺血性胸痛，广泛S T段抬高者可考虑；
禁忌症：①既往发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；
②颅内肿瘤；
③近期（2-4周）有活动性内脏出血；
④可疑主动脉夹层；
⑤入院时严重且未控制的高血压（>180/110mmHg）或慢性严重高血压病史；
⑦近期（2-4周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏；
⑧近期（<3周）外科手术；
⑨近期(<2周)曾有在不能压迫部位的大血管穿刺术。
※记忆：出血缺血脑肿瘤，主夹高压有外伤，近期手术穿刺术。（除去禁忌症就是适应症）
溶栓再通标准：①ST段于2小时内回降>50%；②胸痛2小时内基本消失；③2小时内出现再灌注心律失常；④CK-MB酶峰值提前出现（14小时内），此为灵敏指标。
2)经皮冠脉介入治疗（PCI）：溶栓后仍有明显胸痛，抬高的ST段无明显降低者，应实行补救性PCI。
  PTCA(经皮冠脉腔内成形术)：1、适应症：ST高左束阻，ST高并休克，ST不高但梗阻。
                             2、禁忌症：过半天，非梗死。
(4)心律失常的治疗
①室早或室性心动过速——立即利多卡因。
②室颤——非同步电除颤。
③缓慢性心律失常——阿托品0.5~1mg肌肉或静注。
④房阻发展到二度——人工起搏器。
(5)控制休克：低分子右旋糖酐补充血容量、纠酸、保肾等措施。
(6)治疗心衰：吗啡和利尿剂为主，亦可选用血管扩张剂减轻左心室的后负荷。在梗死后24小时内禁止用洋地黄类，有右心室梗死的患者慎用利尿剂。
**为什么右心室梗死应慎用利尿剂：
右心衰竭，那么再到达左心室的血容量是有所不足的，足够的血容量本身也是保证心功能的一个重要因素，此时左心室功能本身还可以，但是你本身到达左心室的血容量不足，如果再过多的利尿导致进一步不足，那左心室射血功能也会进一步恶化的，因此右心衰应该慎用利尿剂，比如急性心肌梗死，如果发现是右心室梗死的，那么适当的保持一定的补液量还是应该的，不要过度限制和拼命用利尿剂。同时适当的运用比如多巴酚丁胺等强心剂还是可以的。
而左心衰则不然，本身进入左心室的血容量是够的，但是左心室本身射血功能下降，你此时没有能力把很多血液打出去的，那么适当的减轻左心室的负担降低负荷是有帮助的。
但是实际上临床很少见到单纯左心衰和右心衰的，还得结合临床实际看问题，当然对付考试，纸上谈兵那另外一码事了。
(7)β-阻滞剂
(8)抗凝疗法：目前多用在溶栓后，单独应用者少。在梗死范围较广，复发性梗死，或有梗死先兆者可考虑应用。
四、血脂紊乱的分类、诊断及治疗
血清总胆固醇(TC):高TC首选HMG-COA还原酶抑制剂（他汀类）
甘油三酯(TG)：高TG首选贝特类。
低密度脂蛋白(LDL)
高密度脂蛋白(HDL)
※记忆：高胆他汀，高甘贝特