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一、防御机制 1、女性生殖系统炎症------妇科最常见的疾病之一 2、阴道生态平衡：在维持阴道生态平衡中，乳杆菌、雌激素及阴道pH起重要作用。维持阴道正常的酸性环境（pH≤4.5，多为3.8～4.4） 二、细菌性阴道病 又称为非特异性阴道炎，是一种以加德纳菌（最常见）、各种厌氧菌及支原体等引起的混合性感染。 （一）诊断：每种阴道炎的鉴别点主要是看白带。 1.白带特点：均匀一质、稀薄、灰白色阴道分泌物，可有臭味或鱼腥味 白带呈匀质、稀薄、灰白色-----细菌性阴道炎 2.胺臭味试验阳性：将阴道分泌物拭子放在10%氢氧化钾溶液试管内或将阴道分泌物与10%氢氧化钾溶液放在载玻片上混合，可引出鱼腥味 3.线索细胞阳性：取阴道分泌物放在载玻片上，加一滴生理盐水混合，高倍镜下寻找线索细胞。线索细胞 >20%为阳性。 4.阴道pH>4.5； 上面4条中有3条阳性-------诊断为细菌性阴道病。 （二）处理：首选-----甲硝唑 三、外阴阴道念珠菌病 外阴阴道念珠菌病，又称外阴阴道假丝酵母菌病、念珠菌阴道炎。 （一）传播途径 主要是人的抵抗力下降所致：内源性感染。 （二）临床表现 白带特点：白色豆渣样或凝乳样，外阴痒，可伴外阴、阴道烧灼感。阴道黏膜表面有 白色片状薄膜或凝乳状物覆盖 （三）处理：用2%~4%的碳酸氢钠液冲洗阴道，抗真菌治疗 常用药物：咪康唑（达克宁）、克霉唑、制霉菌素和伊曲康唑等 四、滴虫阴道炎 （一）病因：由阴道毛滴虫感染引起的阴道炎症 （二）传播途径：直接传播和间接传播，属性病一种。 （三）临床表现：白带特点：黄白稀薄泡沫状（水滴----泡沫），伴有外阴瘙痒、灼热感；后穹窿有多量稀薄黄白液性或脓性泡沫状分泌物。 （四）处理：甲硝唑，性伴侣应同时治疗。 治愈标准：临床症状消失----连查3个月白带均为阴性，称为治愈。 甲硝唑两大作用：抗厌氧菌，抗毛滴虫 五、萎缩性阴道炎 （一）病因 萎缩性阴道炎又称老年性阴道炎，生殖道生理防御机制降低所致，如卵巢功能衰退，雌激素水平降低，阴道黏膜抵抗力减弱，致病菌易于侵入而引起的阴道炎。 （二）临床表现 白带特点：黄水状，感染严重时白带------脓性或脓血性 （三）处理 主要是用雌激素栓剂或软膏阴道局部应用。 六、宫颈炎症 （一）病因 宫颈炎主要指宫颈阴道部和宫颈管黏膜受各种病原体感染而导致的一系列病理改变，是妇科最常见疾病之一。 （二）病理 分为急性和慢性两种 急性宫颈炎：肉眼多表现为宫颈红肿，颈管黏膜充血、水肿，有脓性分泌物自宫颈外口流出 慢性宫颈炎：可呈现宫颈息肉、宫颈肥大、宫颈腺囊肿等病理形态。单纯的“宫颈糜烂”是柱状上皮异位所致。 1.宫颈糜烂：呈现颗粒状的红色区（正常宫颈：粉红色），由鳞状上皮为变柱上皮。 2.宫颈肥大：宫颈组织充血、水肿，腺体增生，呈不同程度的肥大 3.宫颈息肉：宫颈可以见到一小的赘生物。 4.宫颈腺囊肿：主要是宫颈腺管口被阻塞，形成囊肿，青白色小囊泡。 根据糜烂面积大小分为三度：①轻度：糜烂面积＜1∕3 ②中度：糜烂面积为1∕3--2∕3 ③重度：糜烂面积＞2∕3 根据糜烂的深度为分为：单纯型、颗粒型、乳突型。 （三）临床诊断 急性宫颈炎：表现为阴道分泌物增多，呈脓性或黏液脓性，伴有腰酸及下腹坠痛。 慢性宫颈炎：可见宫颈息肉、宫颈肥大、宫颈表面青白色小囊泡等不同体征。 （四）处理 急性宫颈炎：全身治疗为主，应针对病原体选用抗生素。 慢性宫颈炎：主要是用物理治疗。 七、盆腔炎症 （一）发病诱因 1.性活动与年龄：盆腔炎性疾病多发生在性活跃期妇女 2.下生殖道感染 3.宫腔内手术操作后感染 4.性卫生不良 5.邻近器官炎症直接蔓延 6.盆腔炎症再次急性发作 （二）病理 跟据发生的部位分为：1.急性子宫内膜炎及子宫肌炎。 2.急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿。 3.急性盆腔腹膜炎 4.急性盆腔结缔组织炎，以宫旁结缔组织炎最常见。 （三）临床表现及诊断 常见症状：下腹痛、发热、阴道分泌物增多。 妇科检查：宫颈举痛或宫体压痛或附件区压痛。 如果有下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张----------累及腹膜。 宫旁结缔组织炎时，可扪及宫旁一侧或两侧片状增厚。 （四）处理 抗生素、支持疗法、手术治疗 八、生殖器结核 1、最常见-----输卵管结核，多为双侧性，它最常见的转移方式是血行散播。 2、子宫内膜结核：由输卵管结核蔓延而来。 3、临床特点：低热盗汗，影响到子宫内膜表现为月经失调 4、影响到卵巢-------不孕 5、辅助检查：子宫输卵管碘油造影-------典型的窜珠或僵直改变。 6、治疗：抗结核（利福平+异烟肼） 九、淋病 1、由淋球菌引起，为我国最常见的性传播疾病。特点---侵袭黏膜，以黏膜的柱状上皮与移行上皮为主。 2、感染途径：性接触感染、间接接触感染、产道感染 3、临床特征：急性淋病：急性淋球菌盆腔炎多发生在月经期或经后1周内（抵抗力下降的时候） 4、治疗：首选---青霉素 十、梅毒 一期梅毒：典型表现为硬下疳------青霉素 二期梅毒：出现梅毒疹 三期梅毒：骨、眼、心脏等各脏器都受累，全身都是毒。 第十五节 外阴上皮非瘤样病变 一、外阴硬化性苔藓 典型特征：表皮层过度角化和毛囊角质栓塞，棘层变薄，基底细胞液化变性，上皮角变钝或消失及黑素细胞减少。 二、外阴鳞状上皮增生 表皮层角化过度或角化不全，棘细胞层增生、变厚、上皮脚向下延伸，末端钝圆或较尖。 第十六节 女性生殖器官肿瘤 一、外阴癌 1、鳞状细胞癌---最常见，好发部位------大阴唇，多见于60岁以上妇女。 2、临床表现：外阴瘙痒、有菜花样的赘生物。 3、分期：0期 原位癌（浸润前癌）基底膜完整 Ⅰ期 肿瘤局限于外阴和（或）会阴，肿瘤最大径线≤2cm Ⅱ期 肿瘤局限于外阴部和（或）会阴，最大径线>2cm Ⅲ期 肿瘤侵犯下列任何部位：下尿道、阴道、肛门和（或）单侧腹股沟淋巴结转移 Ⅳ期 肿瘤远处有转移 4、处理：葡萄胎和绒癌----首选化疗、无性细胞癌----首选放疗外，其它----手术 二、宫颈癌 （一）病因 人乳头瘤病毒（HPV）：宫颈癌多与HPV16、18等亚型感染有关。 （二）组织发生及病理 1、宫颈癌好发部位：宫颈原始鳞柱交界和生理性鳞柱交界之间所形成的区域称移行带区(鳞柱两种上皮交界处) 2、柱状上皮转化为鳞状上皮的两种方式： 1）.鳞状上皮化：宫颈糜烂的愈合过程，柱状上皮从表面向下转化为鳞状上皮 2）.鳞状上皮化生：柱状上皮从基底向上转化为鳞状上皮。（癌前病变） 3）.在一些致病因素刺激下，可发生细胞异型性及组织异型性改变，形成宫颈上皮内瘤变（CIN）为癌前病变，分为3级： CIN1：宫颈上皮轻度不典型增生，病变局限于上皮层的下1／3 CIN2：宫颈上皮中度不典型增生，病变局限于上皮层的下2／3 CIN3：原位癌；原位癌又称上皮内癌，上皮全层极性消失，细胞显著异型性，但基底膜完整，无间质浸润。 4）.宫颈浸润癌：分为微小浸润癌和浸润癌 ①鳞状细胞癌：最常见 微小浸润癌：深度不超过5mm，宽度不超过7mm。 ②宫颈浸润癌：5-10年 ③腺癌 （三）转移途径 直接蔓延-----最常见，还可以淋巴转移和血行转移。 卵巢癌：种植转移(淋巴转移) 绒毛膜癌：血性转移 （四）临床分期-----盆腔检查
记忆： Ⅰ期宫颈累，A1深度3 A2深度5 B1直径4 Ⅱ期未达盆，阴上来受累 B期旁浸润 Ⅲ期肾盆累，B期达盆壁 Ⅳ期肠受累，B期远处移 0期 原位癌----不破坏基底膜 Ⅰ期 癌灶局限于宫颈（包括累及宫体） 一期宫颈累 ⅠA 肉眼未见癌灶，仅在显微镜下可见浸润癌 ⅠA1 间质浸润深度≤3mm，宽度≤7mm -----A1深度3 ⅠA2 间质浸润深度>3mm至≤5mm，宽度≤7mm -----A2深度5 ⅠB 临床可见癌灶局限于宫颈，或显微镜下可见病变>ⅠA2 ⅠB1 临床可见癌灶最大直径≤4cm -------B1直径4 ⅠB2 临床可见癌灶最大直径>4cm Ⅱ期 癌灶已超出宫颈，但未达盆壁。癌累及阴道，但未达阴道下1/3 二期未达盆，阴上来受累 ⅡA 无宫旁浸润 ⅡB 有宫旁浸润 B期旁浸润 Ⅲ期 癌灶扩散至盆壁和（或）累及阴道已达下1/3，或有肾盂积水或肾无功能（非癌所致者除外） 三期肾盆累 ⅢA 癌累及阴道，已达阴道下1/3，但未达盆壁 ⅢB 癌浸润宫旁为主，已达盆壁，或有肾盂积水或肾无功能者 B期达盆壁 Ⅳ期 癌播散超出真骨盆或癌浸润膀胱黏膜或直肠黏膜 四期肠受累 ⅣA 癌浸润膀胱黏膜或直肠黏膜 ⅣB 有远处转移 B期远处移 （五）临床表现 接触性出血-------宫颈癌 阴道分泌物增多，白色或血性，稀薄如水样，有腥臭。 合并感染后：米汤样恶臭-----阴道分泌物。 （六）诊断 1.筛查：宫颈刮片 2.确诊：活组织检查 （七）治疗 1.宫颈上皮内瘤变（CIN）：CIN1------定期随访观察 CIN2-3------宫颈锥切术 2.宫颈浸润癌： I A期-----------可以保留生理功能，行宫颈锥形切除术 I B期以上-----必需子宫切除，加盆腔淋巴清扫。 ⅡB期以上-----根治性放疗或放化疗。 三、子宫肌瘤（妇科最常见良性肿瘤） （一）分类 根据子宫肌瘤的生长部位分为宫体肌瘤和宫颈肌瘤。宫体肌瘤按其与子宫肌壁的关系分为下列三种：1.肌壁间肌瘤：最常见，月经改变 2.浆膜下肌瘤：对月经影响不大 3.黏膜下肌瘤：月经改变 （二）变性 肌瘤失去原有典型结构称肌瘤变性： 1、玻璃样（透明）变：最常见 2、囊性变 3、红色变：子宫肌瘤病人--妊娠期或产褥期突然出现急腹症表现—保守治疗 （三）临床表现 子宫肌瘤的临床症状取决于肌瘤的部位、大小、生长速度、有无继发性改变等因素，与肿瘤数目关系不大 月经改变----子宫肌瘤最常见的症状，特别是肌壁间肌瘤和黏膜下肌瘤，浆膜下肌瘤对月经影响不大。 还可以有下腹部包块和白带增多等表现。 （四）处理 1.肌瘤较小、无症状者：随访观察 2.雄激素：拮抗雌激素，使子宫内膜萎缩，用丙酸睾酮25mg肌肉注射，每5日1次，月经来潮时每日1次。每月总剂量不超过300mg，以防男性化。 3.子宫超过10周妊娠大小，有慢性失血的-----手术治疗 （1）年轻或有生育要求------肌瘤切除术 （2）肌瘤多而大，症状明显，无生育要求-------全子宫切除术 （五）子宫肌瘤合并妊娠 较大肌瘤可影响胎儿下降导致梗阻性难产。 红色变----保守治疗几乎均能缓解，无效-----手术治疗。 四、子宫内膜癌----腺癌 是女性生殖器三大恶性肿瘤之一，多见于老年妇女 （一）病因 1.雌激素刺激增加：如口服避孕药 2.体质因素：一般将肥胖、高血压、糖尿病称为子宫内膜癌三联征 3.遗传因素： （二）癌前病变 内膜上皮内瘤样病变（CIN）分为I 、II、 III级，和宫颈癌一样 （三）病理 子宫内膜癌分为以下类型：内膜样腺癌、黏液癌、透明细胞癌、浆液性乳头状腺癌、鳞癌、未分化癌和混合型等 内膜样腺癌------最常见的病理类型 （四）转移途径 主要转移途径为直接蔓延和淋巴转移，晚期可出现血行转移。 （五）分期 记忆： I期宫体累 小半是B期 Ⅱ期宫颈累 A腺B质累 Ⅲ期局部转 浆膜附件A 扩散阴道B 盆腔腹主C Ⅳ期远处移 I期 肿瘤局限于子宫体 IA 肿瘤局限于子宫内膜 IB 肿瘤浸润深度≤1/2肌层 IC 肿瘤浸润深度>1/2肌层 Ⅱ期 肿瘤侵犯宫颈，但未超出子宫 ⅡA 仅宫颈内膜腺体受累 ⅡB 宫颈间质受累 Ⅲ期 局部和（或）区域转移 ⅢA 肿瘤浸润至浆膜和（或）附件，腹水/腹腔冲洗液细胞学阳性 ⅢB 肿瘤扩散至阴道 ⅢC 肿瘤转移至盆腔淋巴结和（或）腹主动脉旁淋巴结 Ⅳ期 ⅣA 肿瘤浸润膀胱和（或）直肠黏膜 ⅣB 远处转移（不包括阴道、盆腔腹膜、附件及腹主动脉旁淋巴结转移，但包括腹腔内其他淋巴结转移） （六）临床表现 表现特点：绝经后阴道不规则流血 （七）诊断 1.首选：B超 2.确诊：分段诊刮 （八）治疗 手术治疗 I期：切除子宫+双侧附件 II期：广泛性全子宫+双侧附件切除+淋巴结清扫+肿瘤细胞减灭术 激素治疗：晚期、复发---大剂量孕激素，12周 五、卵巢肿瘤 卵巢肿瘤是常见的女性生殖器肿瘤，死亡率居妇科恶性肿瘤中------首位。 （一）组织学分类及分级 1.组织学分类 （1）上皮性肿瘤：主要来源于卵巢表面的生发上皮 ①浆液性：向输卵管方向转移 ②黏液性：向宫颈粘膜方向转移 ③子宫内膜样肿瘤：向子宫内膜方向转移 （2）生殖细胞肿瘤：来源于胚胎性腺的原始生殖细胞，如无性细胞瘤、畸胎瘤、内胚窦瘤、绒毛膜癌。胎、胚、绒毛、无性-------生殖细胞肿瘤 （3）性索间质肿瘤：如颗粒细胞瘤 （4）转移性肿瘤：如库肯博克瘤（它是胃癌种植转移过来的） （二）卵巢恶性肿瘤转移途径 主要的转移方式：直接蔓延及盆、腹腔播散种植。淋巴道也是重要的转移途径 （三）病理（重点，常考） 1.卵巢上皮性肿瘤：浆液性囊腺瘤、黏液性囊腺瘤、卵巢内膜样肿瘤 （1）浆液性囊腺瘤：----最常见，良性 ①浆液性囊腺瘤：良性，多为单侧。 ②浆液性囊腺癌：恶性，多为双侧，最常见--恶性卵巢肿瘤。 （2）粘液性囊腺瘤：多为单侧，体积较大或巨大。多房，充满胶冻样粘液， （3）卵巢内膜样肿瘤：特点与子宫内膜癌十分相似，常并发子宫内膜癌 2.卵巢生殖细胞肿瘤：好发于儿童及青少年，包括畸胎瘤、无性细胞瘤、内胚窦瘤。 （1）畸胎瘤：①成熟的畸胎瘤---良性，又称皮样囊肿，卵巢中最常见的良性肿瘤。 ②高度特异性畸胎瘤------分泌甲状腺素，引起甲亢。 ③未成熟畸胎瘤----恶性肿瘤。（越长越良性） （2）无性细胞瘤：放疗---特别敏感，无需手术。 （3）内胚窦瘤：血清AFP浓度较高----是诊断及治疗监护的重要标志物 AFP：内科里-------AFP代表肝癌， 产科里------AFP代表胎儿神经管畸型， 妇科---------AFP，那就是内胚窦瘤） 3.卵巢性索间质肿瘤：颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤、纤维瘤 (1)颗粒细胞瘤：能分泌雌激素。常合并子宫内膜增生过长，可发生腺癌 （2）卵泡膜细胞瘤：也能分泌雌激素 （3）纤维瘤：可伴有胸、腹水。（也叫梅格斯综合征） 4.卵巢转移性肿瘤：任何部位的原发性癌均可能转移到卵巢。常见的原发性癌有乳腺、胃、结肠、生殖道、泌尿道以及其他脏器等。 （四）诊断 B超------最常用的辅助检查。 肿瘤标志物：CA125（上皮性卵巢癌）、AFP（内胚窦瘤）、HCG（原发性卵巢绒癌）、雌激素（颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤）、睾酮（睾丸母细胞瘤） （五）并发症 蒂扭转、破裂、感染、恶变四大并发症。 蒂扭转----常见的妇科急腹症，常发生于皮样囊肿，-----体位改变时发生。 典型症状是突然发生一侧下腹剧痛，妇科检查触及肿物张力大，压痛，尤以瘤蒂部压痛明显。蒂扭转一经确诊马上手术---蒂根下方钳夹，再将肿瘤和蒂一并切除，钳夹前不可回复扭转，以防栓塞脱落。 化疗：铂类药物为主的联合化疗 恶性卵巢生殖细胞及性索间质肿瘤常用化疗方案：BEP-----博来霉素，依托泊苷，顺铂 | 
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发表于 2012-6-12 14:45:23
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