妊娠滋养细胞疾病

共同点：子宫异常增大，HCG异常增高

一、葡萄胎---良性

（一）发病相关因素

1.完全性葡萄：里面全是葡萄，没有正常的胚胎组织，是卵细胞自身复制成为二倍体。完全性葡萄胎的染色体核型90%为46XX，但也有10%的染色体来自于父系，其核型为46XY。

2.部分性葡萄胎：里面除了葡萄，还有部分的胚胎组织。90%以上为三倍体，由一正常单倍体卵子和两个正常单倍体精子受精了，这样就多出了一套来自父方的染色体。

（二）临床表现

1.子宫异常增大，大于停经月份

2.血清HCG水平异常升高

3.卵巢有包块-----卵巢黄素化囊肿 ：HCG↑+附件区包快

（三）诊断

子宫大于停经月份+血清HCG水平升高=葡萄胎

B超：宫腔内充满不均质密集状或短条状回声，落雪状、小囊泡或蜂窝状。

（四）治疗

1.一但确诊，在备血下清宫，刮出物必须送病理学检查。

2.卵巢黄素化囊肿-----不需处理，葡萄胎清除后可自行消退。

3.预防性化疗：高危因素的：①β-HCG值过高

②子宫明显大

③卵巢黄素化囊肿直径>6cm

④年龄>40岁

记住----四个大

4.子宫切除术：有高危因素、年龄大于40岁、无生育要求者可行全子宫切除术。

5.自然转归与随访

①葡萄胎清宫后每周1次行β-HCG定量测定，随访2年；

②每次随访应注意有无异常阴道流血，咳嗽、咯血及其他转移灶症状；B超，X线胸片，HCG检查。

③葡萄胎排空后必须严格避孕1年，首选避孕套。

二、妊娠滋养细胞肿瘤

包括侵蚀性葡萄胎、绒癌及少见的胎盘部位滋养细胞肿瘤和上皮样滋养细胞肿瘤

（一）病理

1.侵蚀性葡萄胎：葡萄胎。子宫肌层，有绒毛结构或退化的绒毛阴影。葡萄胎清宫后6个月内发病。

2.绒癌：人流，异位妊娠，分娩。不含间质和自身血管，无绒毛或水泡状结构。葡萄胎清宫后6个月以后发病。

名字有绒------没有绒毛结构，名字没有绒毛（侵蚀性葡萄胎）----有绒毛结构

（二）临床表现及诊断  

1.绒癌：血行播散。最常见的转移部位-----肺，其次---阴道。

2.超声检查：肌层内----无包膜的强回声团块

3.组织学诊断：滋养细胞肿瘤确诊：组织学检查-----刮宫标本进行组织学诊断。

滋养细胞肿瘤解剖学分期：Ⅰ期病变局限于子宫 Ⅱ期病变扩散，但仍局限于生殖器官 Ⅲ期病变转移至肺，有或无生殖系统病变 Ⅳ期其他转移

（三）治疗

侵袭性葡萄胎和绒癌----化疗。化疗药物必须要有更生霉素（KSM）、氟尿嘧啶（5-Fu）

第十八节  生殖内分泌疾病

一、功能失调性子宫出血   

分为无排卵性功血和排卵性功血两类

（一）无排卵性功能失调性子宫出血

1.病因：好发于青春期和更年期，由于卵巢出问题不排卵了，没有黄体出现，这样体内就只有雌激素而无孕素，子宫就一直处于增生期，无分泌期，增生程度--雌激素水平，到了一定限度后内膜才脱落，形成月经。所以月经的周期是不规则的。无---椭圆体，无----双相体温。有---羊齿状结晶

2.病理：（1）子宫内膜增生症：1) 单纯型增生

2）复杂性增生：腺体增生明显，曾背靠背现象

3）不典型增生：属癌前病变。

（2）增生期子宫内膜

（3）萎缩型子宫内膜

3.临床表现

最常见的症状：子宫不规则出血，表现--月经周期紊乱，经期长短不一且出血量多少不一，出血期无下腹疼痛。（与子宫肌瘤引起子宫出血相鉴别，子宫肌瘤----出血周期是规则的）。

4.诊断及鉴别诊断

诊断性刮宫：已婚患者----首选方法。又可以诊断，同时又可以止血。

基础体温测定：检查卵巢功能----最简便易行的方法

5.治疗

（1）青春期：止血、调经、促排卵。

（2）绝经过渡期：止血、调经、防止子宫内膜病变。

止血：通过药物建立人工周期，雌孕激素序贯疗法或雌孕激素联合疗法

         前半期---雌激素；11日开始---加用孕激素

促排卵：常用药----枸橼酸氯米芬（CC）

        注：继发性痛经-----器质病变引起。

（二）排卵性功能失调性子宫出血

1.黄体功能不足：卵泡萎缩，体温呈双相。指有卵泡发育及排卵，但黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退，黄体周期缩短，相应的月经周期也缩短了。

2. 子宫内膜不规则脱落：高温相下降迟缓，萎缩过程延长，导致子宫内膜不规则脱落，又称黄体萎缩不全，由于黄体萎缩不全，那么黄体期就延长，子宫内膜就一直处于分泌期，甚至第二个周期的增生期到来，分泌期还没结束，所以就形成了一个增生期与分泌期同时存在的情况。

月经后5-6日---分段诊刮-----子宫内膜病理混合型。

排卵后黄体酮10mg/d，10-14日。

                     表现为月经周期正常，但经期延长。

二、闭经

闭经分为原发性和继发性两类。原发性闭经-----16岁仍无月经来潮；继发性闭经是指以往曾建立规律月经，但因某种病理原因而出现月经停止6个月以上。

（一）病因分类

1.子宫性闭经：由于子宫内膜受损或对卵巢激素不能产生正常反应所引起的闭经。Asherman综合征-----最常见的子宫性闭经。

2.卵巢性闭经：雌孕激素分泌减少，FSH↑。---特纳综合症

3.垂体性闭经：FSH↓，如高泌乳血症。---希恩综合症

4.下丘脑性闭经：最常见的一类闭经。

（二）诊断及诊断步骤（PRL催乳素、LH促黄体生成激素、FSH垂体分泌卵泡刺激素、GnRH促性腺激素释放激素）

闭经----问题，子宫---下丘脑一步步往上查，具体步骤如下※※※

【第一步：雌孕激素序贯试验阴性——子宫性闭经；第二步：FSH升高——卵巢功能障碍，病变在垂体、下丘脑；第三步：GnRH——有反应病变在下丘脑，无反应病变在垂体】

（三）处理

跟据病因治疗

溴隐亭：----高催乳激素血症者

三、多囊卵巢综合征  

有三大症状：持续性无排卵、高雄激素和高胰岛素血症。  

临床表现：1无排卵：月经失调与不孕

2.高雄激素：多毛、痤疮 不同程度的多毛，阴毛分布呈男性型，伴有面部痤疮。

3.肥胖、黑棘皮症等表现

治疗：纠正月经紊乱，建立排卵性月经周期，改善生殖功能，达到妊娠目的，降低血雄激素水平，促排卵。

四、绝经综合征

绝经综合征：绝经前后妇女出现性激素波动或减少，所致的一系列躯体和精神心理症状。

病因--------性激素减少。

治疗--------补充性激素