唐家湖村卫生室病人自带药品输液、注射知情同意书

姓名：                   性别：          年龄：          籍贯：               

住址：                                       联系电话：                        

诊断：                                                                        

药品来源：                                                                     

药品名称：                                                                     

凡是药品均具有副作用，对特殊体质的病人则更为明显，其不良反应可引起各种后果：1、输液反应：如寒战、高热、抽搐、胸闷、呼吸困难等；2、过敏反应：如皮疹、搔痒等，严重者可出现过敏性休克；3、消化道症状：如恶心、呕吐、腹泻、便血等；4、神经精神症状：如头晕、头痛、听力下降等；5、心、肺、肝、肾等重要脏器损害； 6、其他一些毒副作用，严重者可导致病人死亡。

医生难以辨认药品真假，且对患者自带药品的毒副作用难以全面认识，对可能引发的不良后果无法预料或不能防范，故本卫生室原则上不接受给病人输液、注射自带的药品；但考虑到方便病人治疗，对持有县级公立医院的病历、注射单（治疗单）及购药发票者，应病人及家属要求签字后可以进行输液、注射治疗（血液制品、生物制品、中成药注射针剂、抗癌药物、有特殊储存条件要求的药品等除外）。依据国家《侵权责任法》和《医疗事故处理条例》有关条款，由此发生不良后果的，医护人员不承担医疗及法律责任。

医生签名：                                            年     月     日

    经过医生告知，我已充分理解上述谈话内容的含义。由于病情需要，治疗方便，我主动要求在贵院输液、注射自带药品，并愿承担所有风险，签字为证。

病人意见：                   签名：                   年     月     日

因病人本人无法表达对自带药品输液、肌注的意见，我和病人均已充分理解医生告知的上述谈话内容。我同意病人在贵中心输液、注射自带药品，并愿承担所有风险，签字为证。

家属意见：          签名：         关系：             年     月     日

闫凌云

按正规说应该这样做，但目前我这还没有这样做。

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刘儒林

不错，就是麻烦点

胡文星医师

闫凌云 发表于 2013-11-25 16:13
按正规说应该这样做，但目前我这还没有这样做。

最好还是按正规的搞，

胡文星医师

刘儒林 发表于 2013-11-25 19:32
不错，就是麻烦点

这个不麻烦。

刘儒林

胡文星医师 发表于 2013-11-26 15:26
这个不麻烦。

闫凌云

胡文星医师 发表于 2013-11-26 15:26
最好还是按正规的搞，

是