周围血管疾病

二、低血容量性休克

1、概述：低血容量性休克常因大量出血或体液丢失，或液体积存于第三间隙（胃肠道，胸，腹腔等），导致有效循环量降低引起的，叫低血容量休克。主要包括失血性休克和损伤性休克（核心也是失血）。

（1）失血性休克：迅速失血超过全身总血量的20%、严重体液丢失致有效循环血量减少，均可引起低血容量休克。

（2）损伤性休克：多见于遭受严重损伤的病人。

2、治疗

治疗原则：低血容量性休克总的治疗原则主要包括补充血容量和积极处理原发病——止血两方面。

（1）补充血容量：若血红蛋白浓度大于100g/L可不必输血；低于70g/L可输浓缩红细胞；在70-100g/L时，可根据患者的代偿能力、一般情况和其他器官功能来决定是否输红细胞；急性失血量超过总量的30%可输全血，但仍应补给部分等渗盐水或平衡盐，以减少毛细血管内血液粘度和改善微循环，以纠正低血容量。

                          

中心静脉压与补液的关系★★★

血压	CVP	原因	处理原则
正常	高	容量血管过度收缩（静脉收缩）	舒张血管
正常	低	血容量不足（低）	适当补液
低	高	血容量相对过多（高）或心功能不全（衰）	给强心药物，纠正酸中 毒，舒张血管
低	低	血容量严重不足（低）	充分补液
低	正常	心功能不全（衰）或血容量不足（低）	*补液试验

*补液试验：取等渗盐水250ml，于5～10min内经静脉滴注。如血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足；如血压不变而中心静脉压升高0.29～0.49kPa（3～5cmH2O），则表示心功能不全。

※总结成口诀是：常压CVP，高缩低就低；低压CVP，高高衰低低，正常衰或低。

（2）止血

三、感染性休克（内毒素性休克）

（一）常见致病菌和发病机制

1、常见致病菌：

葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）、变形杆菌、肠球菌、厌氧菌、结核杆菌、破伤风与气性坏疽杆菌、真菌、肺炎双球菌、痢疾杆菌、伤寒杆菌，为内科常见的感染致病菌。

    2.发病机制

    感染性休克可继发于以释放内毒素的革兰阴性杆菌为主的感染，如大面积烧伤、败血症、急性腹膜炎、胆道感染、绞窄性肠梗阻及泌尿系感染等，亦称内毒素性休克。

在确诊为感染性休克的患者中，可能未见明显的感染病灶，但具有全身炎症反应综合征（SIRS）：①体温>38°C或<36°C；②心率>90次／分；③呼吸急促>20次／分或过度通气，PaC02<35mmHg；④白细胞计数>12×109／L或<4×109／L，或未成熟白细胞>10%。

（二）临床表现

临床表现	冷休克 （低动力型、低排高阻型）	暖休克 （高动力型、高排低阻型）
神志	躁动、淡漠或嗜睡	清醒
皮肤色泽	苍白、发绀或花斑样发绀	淡红或潮红
皮肤温度	湿冷或冷汗	温暖、干燥
毛细血管充盈的时间	延长	1-2秒
脉搏	细速	慢、有力
脉压（mmHg）	＜30 (<4 kPa)	＞30 (＞4 kPa)
尿量（/h）	＜25ml	＞30ml

※“暖休克”较少见，为G+感染引起的早期休克；“冷休克”较多见，由G-感染引起。

（三）治疗

首先是病因治疗，原则是在休克未纠正前，应着重治疗休克，同时治疗感染；在休克纠正后，应着重治疗感染。抗休克治疗无效时应考虑手术治疗休克。

1、补充血容量：此类患者休克的治疗首先以输平衡盐溶液为主；

2、控制感染：主要措施是应用抗菌药物和处理原发感染灶

3、纠正酸碱平衡失调：常伴有严重的酸中毒。

4、心血管药物的应用：经补充血容量、纠正酸中毒而休克未见好转时，应采用血管扩张药物治疗，还可与以α受体兴奋为主，兼有轻度兴奋β受体的血管收缩剂和兼有兴奋β受体作用的α受体阻滞剂联合应用，以抵消血管收缩作用，保持、增强β受体兴奋作用，而又不致使心率过于增速，例如山莨宕碱、多巴胺等或者合用间羟胺、去甲肾上腺素，或去甲肾上腺素和酚妥拉明的联合应用。

5、皮质激素治疗：应用限于早期、用量宜大，可达正常量的10～20倍。维持不宜超过48小时。

四、过敏性休克

1、过敏性休克有两大特点：

一是有休克表现即血压急剧下降到10.6/6.6kPa（80/50mmHg）以下，病人出现意识障碍，轻则朦胧，重则昏迷。

二是在休克出现之前或同时，常有一些与过敏相关的症状。

如下：

①皮肤粘膜表现：往往是过敏性休克最早且最常出现的征兆。

②呼吸道阻塞症状：是本症最多见的表现，也是最主要的死因。

③循环衰竭表现

④意识方面的改变

⑤其他症状

⑥既往有相关物质过敏史

2、治疗：

①立即移去过敏原或致敏的药物，停止接触或进入人体。

②首选：肾上腺素

第十一节 周围血管疾病

确诊：动脉（静脉）造影

一、动脉粥样硬化性外周血管疾病

（一）危险因素：

＂三高＂（高血压，高血脂，高血糖）。

（二）临床表现：

1、早期的症状主要为：间歇性跛行，远侧动脉搏动减弱或消失。

2、病变位于主-髂动脉者，疼痛在下腰、臀、髂、大腿后侧或小腿腓肠肌部位，有时伴阳痿；

        病变位于股动脉者，疼痛发生于小腿肌群。

3、后期主要为静息痛，皮肤温度明显减低、发绀、肢体远端坏疽和溃疡。

（三）诊断与鉴别诊断

1. X线可以看到病变动脉段有不规则钙化

2.动脉造影：是确诊动脉粥样硬化性外周血管疾病的金标准。

动脉粥样硬化性闭塞症与血栓闭塞性脉管炎的鉴别

	动脉粥样硬化性闭塞症	血栓闭塞性脉管炎
发病年龄	多见于>45岁	青壮年多见
血栓性浅静脉炎	无	常见
高血压、冠心病、高脂血症、DM	常见	常无
受累血管	大、中动脉	中、小动静脉
其他部位动脉病变	常见	无
受累动脉钙化	可见	无
动脉造影	广泛性不规则狭窄和节段性闭塞，硬化动脉扩张、扭曲	节段性闭塞，病变近、远侧血管壁光滑

（四）治疗

1、非手术主要：降低“三高”，改善血液高凝。

2、手术：

(1)经皮腔内血管成形术：适用于单个或多个狭窄较短者。

(2)内膜剥脱术：主要适用于短段的主一髂动脉闭塞者，不需要植入人工血管且无感 染危险。  

(3)旁路转流术

二、血栓闭塞性脉管炎

（一）病因与病理

病因：主要有吸烟，寒冷与潮湿环境，、慢性损失和感染。

记忆：吸口冷气感伤一下，这环境真不好

病理：

1.病变开始于动脉，受累的是静脉，由远及近发展

2.病变呈节段性分布，两段之间血管相对正常。

3.活动期有非化脓性炎症。

4.后期炎症消退，新生毛细血管形成。

5.建立不足以代偿的侧支循环

（二）临床表现：

1、急性肢体动脉栓塞的5P表现：“疼吗？白无常，还敢游走人间？”

①疼痛；②麻痹；③苍白；④动脉搏动减弱或消失（无）；⑤感觉异常

+血栓闭塞性脉管炎的特征表现：反复发生的游走性浅静脉炎。

2、分期：

I期：仅有麻痹，皮肤较低、苍白，远侧动脉搏动弱。踝/肱指数＜0.9

II期：有间歇跛行，足背和（或）胫后动脉搏动消失

III期：出现缺血性静息痛．

IV期：有肢体缺血坏死，踝／肱指数＜0.3

（三）诊断

1、要点：青壮年+下肢疼痛+足背和（或）胫后动脉搏动消失  ※ 血栓闭塞性脉管炎

2、辅助检查

(1)跛行距离和时间

　　   (2)双侧下肢温差＞2度，提示降低侧有缺血

　　   (3)远侧动脉搏动弱或摸不到

　     (4)肢体抬高试验（Buerger试验、体位性色泽改变：白）：试验阳性者，提示患肢有严重供血不足。

　　   (5)踝／肱指数（踝压/同侧肱动脉压）：＞1为正常；0.5－1为缺血；＜0.5严重缺血。

　　   (6)动脉造影：为金标准，弹簧状，患肢中小动脉狭窄或闭塞是血栓闭塞性脉管炎的典型X线征象。

（四）治疗

1、不应使用热疗，以免组织需氧量增加而可加重症状。药物可选用扩血管剂

2、手术：

(1)腰交感神经切除术：适用于腘动脉远侧动脉狭窄者

(2)动脉重建术：①旁路转流术，用于主干动脉闭塞；

　　　　　　　          ②血栓内膜剥脱术，用于短段动脉阻塞．

　　　　　　　          ③大网膜移植术和分期动静脉转流术，用于动脉广泛闭塞者（腘动脉远侧三支均已闭塞时）

三、下肢静脉疾病

（一）下肢静脉解剖与生理

1、下肢静脉由深静脉、浅静脉、交通静脉和肌肉静脉组成。

2、浅静脉包括大、小隐静脉。

①小隐静脉起自足背静脉网的外侧，自外踝后方上行，注入腘静脉；

②大隐静脉起自足背静脉网的内侧，经内踝前方沿小腿和大腿内侧上行，在腹股沟韧带下穿过卵圆窝（隐裂孔）注入股总静脉。注入股总静脉前有五个分支：腹壁浅静脉、旋髂浅静脉、阴部外静脉、股外侧静脉和股内侧静脉。

※大隐静脉歌决： 危急抢救剖大隐，内踝前方要记清；

大隐入股隐裂孔，属支名称有五个；

腹部旋髂和阴部，还有股内股外侧。

3、静脉瓣膜具有向心单向开放功能，可以忍受200mmHg以上的逆向压力。

4、在下肢回心血流量中，浅静脉占10－15％　深静脉占85-90%。

（二）单纯性下肢静脉曲张（即大隐静脉曲张）

1、病因和发病机制：

静脉壁薄弱，静脉瓣膜缺陷以及浅静脉压力高是引起浅静脉曲张的主要原因。

静脉壁薄弱，静脉瓣膜缺陷为遗传因素；妊娠；习惯性便秘；浅静脉压力高：是因长期站立，重体力活（老师）等因素。

离心越远，压力越高，所以小腿比大腿的静脉曲张更明显。

※题目中一般会出现：一病人长期站立工作，长期从事重体力劳动。

2、诊断

(1)主要表现为下肢浅静脉扩张，伸长，迂曲，呈蚯蚓状．小腿下1／3内侧最易发生皮肤溃疡。

(2)静脉曲张的体格检查：

①大隐静脉瓣膜功能试验（Trendelenburg试验　：T--大

②深静脉通畅试验（Perthes试验　 佩特兹试验）：S--深

③交通静脉瓣膜功能试验（Pratt试验　普拉特试验）：tt--交通

和记：肢体抬高试验（Buerger试验）：B—白

(3)静脉造影：正常人下肢静脉造影全程通畅，静脉瓣膜清晰、对称，呈竹节状。

①大隐静脉曲张：股部近端大隐静脉功能不全，囊状扩张，小腿内侧静脉蚯蚓状改变；

             记忆：松带充盈大（大隐静脉）不全；

不松充盈交（隐—股静脉）不全。

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②交通支瓣膜功能不全：胫前胫后腓静脉充盈；

③下肢深静脉瓣膜功能不全：全下肢回流通畅，瓣膜影不清晰，管径≥1.4cm，无竹节状，呈直桶状。

3、治疗

(1)非手术疗法：病变局限；妊娠期；症状明显，但手术耐受力差者。

(2)手术疗法：是根本的治疗方法。凡有症状且无禁忌证者（如手术耐受力极差等）都应手术治疗。

下肢静脉曲张的根治方法是：高位结扎和抽剥大隐静脉，并结扎功能不全的交通静脉

（三）下肢深静脉血栓

1、病因

静脉损伤、血流缓慢和血液高凝状态是造成深静脉血栓形成的三大因素。

血液高凝状态见于：妊娠、产后或术后、创伤、长期服用避孕药、肿瘤组织裂解产物等，使血小板数增高，凝血因子含量增加而抗凝血因子活性降低，导致血管内异常凝结形成血栓。

2、临床表现

根据解剖部位分型

①中央型：即髂-股静脉血栓形成。左侧—好发，发病多于右侧。表现为三胀：肿胀，胀痛，浅静脉扩张

②周围型：包括股静脉血栓形成及小腿深静脉血栓形成。做踝关节过度背屈试验可导致小腿剧痛（Homans征阳性　霍曼斯征）---下肢深静脉血栓

③混合型：即全下肢深静脉血栓形成。可出现股青肿（皮温低），股白肿（皮温高）

病程分型：

　  ①闭塞型:疾病早期，深静脉腔内阻塞，以严重的下肢肿胀和胀痛为特点

　  ②部分再通型：病程中期

　  ③再通型：病程后期，深静脉大部分或完全再通，

　  ④再发型：在已经再通的深静脉腔内，再次急性深静脉血栓形成

3、诊断与鉴别诊断

(1)一侧下肢突发肿胀，伴有胀痛、浅静脉扩张，都应怀疑下肢深静脉血栓形成。可以做周径的测量，双侧下肢同一部位的周径之差大于1cm则有临床意义。（P119 第三行）

(2)下肢静脉顺行造影能直接显示静脉形态作出确定诊断（金标准）

(3)X线征象：

①闭塞或中断：深静脉主干被血栓完全堵塞而不显影，一般见于血栓形成的急性期。

②充盈缺损：主干静脉腔内持久的、长短不一的圆柱状或类圆柱状造影剂密度降低区域，为急性深静脉血栓形成的诊断依据。

4、治疗　　

(1)非手术疗法：包括一般处理、溶栓、抗凝和祛聚疗法。

①溶栓：病程不超过72小时的患者，常用药物为尿激酶。

②抗凝：抗凝剂有肝素和香豆素衍化物

③祛聚：祛聚药物包括右旋糖酐、阿司匹林、双嘧达莫（潘生丁）和丹参

(2)手术疗法：常用于髂-股静脉血栓形成而病期不超过48小时者

(3)并发症：静脉血栓如脱落进入肺动脉，可引起肺栓塞,为最严重的并发症。

（四）动脉瘤

   临表：动脉—波动肿块

   治疗：手术是唯一方法

注意：1、动脉栓塞：疼痛、疼痹、苍白+房颤病史；

2、室间隔：肌性部+膜部；

   前室间沟内：左冠状动脉前室间支；

   右前心左后心

3、主动脉瓣---出口；非左心室的：室上脊，肺动脉瓣