抗生素的选择应用

抗生素是由某些微生物产生的对病原菌具有抑制和杀灭作用的常用药物.目前我国由于对滥用抗生素的危害性的认识和重视不足，致使此现象较欧美国家严重.出现滥用抗生素现象的原因是多方面的，既有社会因素，也有医生及患者因素，究其原因与如下因素相关:1）我国处方药物管理不严，临床药师指导用药未普及;2）医务人员未能掌握合理使用抗生素的原则和方法，选用抗生素或联合用药不科学，无指征预防性用药或治疗用药，无规律用药，局部用药和频繁更换抗生素等现象比较多见，使用广谱抗生素的倾向较多;3）患者家属普遍存在习惯性使用抗生素的现象.滥用抗生素可致病原菌产生耐药菌株，引起病人产生各种不良反应和毒性反应，干扰和掩盖病情，延误正确的诊断和治疗，且可给病人增加不必要的经济负担等.因此，合理使用抗生素是提高抗生素疗效，减少滥用抗生素所引起的各种不良后果的关键.
     
　　1 联合使用抗生素的依据
   
　　1.1 联合使用抗生素的目的  利用抗生素联合使用后的协同、累加及扩大抗菌谱等作用，更好地控制感染，提高疗效，减轻毒性，减少耐药性的产生.
   
　　1.2 联合使用抗生素的效果类型  抗生素的联合使用在体外或动物实验中可出现无关、相加、增强、拮抗及协同等5种效果.无关即指联合用药后药物的作用未超过其中作用较强者，相加即指联合用药后的总作用为各药物作用之和，增强即指联合用药后的总作用超过各药物作用之和，拮抗即指联合用药后的总作用因各药物的相互抵消而减弱.联合使用抗生素的最终目的是产生相加或增强作用.
   
　　1.3 抗生素的作用分类  依据抗生素的作用性质可分为四类:一类为细菌繁殖期杀菌药，如青霉素及头孢菌素类抗生素等;二类为细菌静止期杀菌药，如氨基甙类及多黏菌素类抗生素等，对繁殖期和静止期细菌均有杀灭作用;三类为快速抑菌药，如四环素类、氯霉素类和大环内酯类抗生素等;四类为慢效抑菌药，如磺胺类药物.
   
　　1.4 联合使用抗生素的实际效果  一类与二类抗生素联用可获得增强作用，一类与三类抗生素联用可出现拮抗作用，一类与四类、三类与四类抗生素联用可获得相加作用.
   
　　1.5 联合使用抗生素的指征  1）使用单一抗菌药物若不能有效地控制严重感染时，繁殖期杀菌药物与静止期杀菌药物联合使用可产生协同作用，快速抑菌药物与慢效抑菌药物联合使用可产生相加作用;2）使用单一抗菌药物不能控制的多重混合感染，如肠穿孔、子宫内膜炎、子宫切除术后感染及白细胞减少症合并发热等时应联合用药;3）治疗感染原因不明的严重感染时联合使用抗生素可达到广谱抗菌目的;4）减少剂量、减轻毒性及防止细菌耐药性的产生的需要.
   
　　2 预防性使用抗生素的依据
   
　　预防性使用抗生素常用于手术前后，一般认为Ⅰ类即清洁的非植入性手术应尽量避免预防性使用抗生素，若要使用则应严格掌握适应症及给药方法.

　　2.1 预防性使用抗生素的适应症  1）Ⅱ类清洁即污染切口及部分Ⅲ类（污染）切口手术，主要是进入胃肠道、呼吸道及女性生殖道的手术;2）使用人工材料或人工装置的手术，如人工瓣膜置换术、人工血管移植术、人工关节置换术及腹壁切口疝大块人工材料修复术等;3）清洁大手术，即手术时间较长、创伤较大及一旦感染后果严重时，如开颅、心脏、大血管及脾切除手术等;4）病人有感染高危因素.已有严重污染的多数Ⅲ类污染切口及Ⅳ类感染切口手术（如开放性创伤及消化道穿孔等），应在手术前即开始治疗性使用抗生素，术中及术后继续使用，不列为预防性使用.
   
　　2.2 预防性使用抗生素的方法  1）给药时机:手术开始前30min（一般主张在麻醉诱导期）给药1个剂量，手术超过4h可追加1个剂量;2）给药途径:20min内缓慢静脉推注或静脉滴注;3）常用药物:一 般选用头孢菌素类抗生素;4）用药时间:一般应短程用药，择期手术后不必再使用，但若病人有明显感染高危因素及使用假体或植入物时，可再用1次或数次.
   
　　3 特殊人群或病理状态下抗生素的使用
   
　　3.1 老年人及儿童  老年人和新生儿肾功能低下，须慎用主要由肾脏排泄的药物，如氨基甙类及第一代头孢菌素类抗生素等;新生儿肝功能发育不全，大剂量使用氯霉素可引起灰婴综合征，磺胺类药物可引起核黄疸，喹诺酮类抗生素可抑制软骨发育，故上述药物禁用于婴幼儿.
   
　　3.2 妊娠及哺乳期妇女  对母体及胎儿有毒性作用的抗生素有氨基甙类和万古霉素类抗生素;对胎儿有毒性或致畸作用的抗生素有四环素类、喹诺酮类抗生素及利巴韦林等.
   
　　3.3 肝功能不全  肝功能不全患者须慎用红霉素、氯霉素、林可霉素、利福平、异烟肼及培氟杀星等主要在肝内代谢的药物;禁用四环素、大环内酯及两性霉素等.
   
　　3.4 肾功能不全  肾功能不全患者须慎用氨基甙类、喹诺酮类、头孢唑啉及万古霉素类抗生素等;禁用四环素、新霉素及长效磺胺类抗生素等.
   
　　3.5 糖尿病  糖尿病患者若口服氯霉素及磺胺类药物时应增加口服降血糖药物的剂量.
   
　　3.6 严重感染  应选用新型广谱抗生素或联合用药.
   
　　4 合理使用抗生素的对策
   
　　4.1 掌握使用抗生素的基本原则  使用抗生素的临床药理概念为安全有效，即在安全的前提下确保有效，是合理使用抗生素的基本原则.
　　4.2 熟悉抗生素的抗菌谱  各种抗生素都有不同的作用特点，因此所选择的药物的抗菌谱应与所感染的微生物相适应.
   
　　4.3 根据致病菌的敏感性选择抗生素  致病菌对抗生素的敏感性不是固定不变的，各种致病菌对不同抗生素的敏感性不同，相同菌种不同菌株对同一种抗生素的敏感性亦有差异，因此在临床上宜借助药物敏感试验结果选用抗生素.
   
　　4.4 根据感染疾病的规律及严重程度选用抗生素  重症深部感染应选择抗菌作用强、血液及组织内浓度较高的抗生素.
   
　　4.5 制定最佳给药方法  为了提高抗生素的疗效，不但应了解抗生素的抗菌谱，也应了解抗生素的药代动力学特点和规律，从而建立最佳给药方案，如给药剂量及给药时间等.
   
　　5 解决滥用抗生素的对策
   
　　滥用抗生素的危害性和后果日显突出，解决滥用抗生素的问题应做好如下几个方面的工作:1）国家有关部门应建立健全有关法规，规范市场;2）应加强对全民合理使用抗生素知识的宣传教育，提高认识;3）加强医院内使用抗生素的管理，规范用药行为;4）卫生行政部门应制定出台抗生素合理使用指南，使各级医院及医务人员有章可循，有据可查.
   
　　总之，合理使用抗生素对提高抗生素的疗效，减少毒副作用，延缓耐药菌株的形成及降低病人经济负担等均具有重要的意义.因此，临床医师应严格掌握正确的抗生素使用方法，做到合理使用抗生素.（

闫凌云

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