疼痛科常见病诊疗规范 5

                    五  腰椎管狭窄症
      腰椎管因骨性或纤维性增生、移位导致一个或多个平面管腔狭窄，压迫神经根或马尾神经而引起临床症状者，称为腰椎椎管狭窄症，又称腰椎椎管狭窄综合征。它是由先天性或后天性等各种原因使椎管前后、左右内径缩小或断面形状异常，致使腰椎椎管狭窄。这种狭窄可能是骨的变化，如腰椎骨质增生、小关节突肥大等；也可能是软组织的变化，如椎间盘后突、黄韧带肥厚等。腰椎椎管狭窄症按狭窄发生的部位分为中央椎管狭窄、侧隐窝狭窄、神经根管狭窄及混合型狭窄。

本病发病缓慢，病程较长，病性为进行性加重，有或无外伤史。先天腰椎管狭窄症多发生在青年人，后天型多见于中年以上的病人。主要临床症状是间歇性跛行，慢性反复腰痛，一侧或双侧下肢放射痛，或双下肢交替性放射痛，行走或腰过伸时疼痛加重，休息或腰前屈时减轻或消失。腰椎管狭窄症相当于中医学的“腰腿痛”、“痹症”的范畴。

【诊断标准】
(一)诊断依据

  1．症状   

  (1)腰痛、腿痛或腰腿痛同时出现。其特点：1)腰痛主要在下腰部及骶部，局部多呈现酸胀疼痛，没有固定的压痛点。2)腿痛主要因腰骶神经根受压所致，常累及两侧，亦可单侧或左右交替出现。3)腰腿部疼痛多因腰后伸、站立或行走而加重，卧床休息减轻或消失。病情严重患者不能平卧，侧卧疼痛可缓解。4)患者因疼痛常强迫于前屈位姿势。5)腰腿部疼痛多出现于或加重于站立过久或走路过久时，若躺下或蹲时以及骑自行车时疼痛多能缓解或自行消失。

(2)如侧隐窝狭窄、神经根管狭窄者下肢根性疼痛明显，其特点同周围型椎间盘突出症。

(3)如中央型椎管狭窄并且病情严重者可引起尿急或排尿困难，双下肢不全瘫，马鞍区麻木，肢体感觉减退，同时男性病人可出现性功能障碍，女性可出现月经不调。

    (4)间歇性跛行为本病的重要特征。其特点：1)当患者卧床休息时可无任何症状，在站立或行走时，可出现腰腿痛，患侧或双下肢麻木无力。若继续行走，可有下肢发软或迈步不稳。当停止行走或蹲下休息时，疼痛亦随之减轻或缓解。若再行走时症状又重新出现。2)随着病情加重，间歇性跛行同时加重，能继续行走的距离不断缩短，最后不敢起身。

    2．体征
    (1)在未造成持续性压迫前多数无明显的体征，脊柱无畸型，腰部无压痛及活动受限，直腿抬高试验阴性，下肢肌力、感觉、反射大多正常。但做直立后伸试验较久时可出现下肢麻木、酸痛感。症状和体征不一致是本症的特点之一。

    (2)发生持续压迫后，可出现受压的马尾神经或神经根支配区的肌力及感觉减退、腱反射减弱或消失，腰后伸受限。脊柱的生理前突减弱或侧弯，但多较轻。

    (3)中央型椎管狭窄严重的患者有马鞍区感觉减退，排便及排尿功能障碍，下肢感觉及肌力减退的范围也较大。

    (4)侧隐窝狭窄、神经根管狭窄者一般只压迫单一神经根，故其体征较为局限，同时有明显的腰肌紧张及相应的腰旁(相当于关节突部位)压痛，其下肢肌力、感觉、反射改变及直腿抬高试验等同周围型椎间盘突出症，但更为严重。

    (5)步态：久行后跛行。病情严重患者一起步即跛行。

   3．辅助检查
    (1)X线平片检查可进行椎管横径(双侧椎弓根内缘之间的距离)与矢状径(椎体后缘至椎板与棘突交界处的距离)的测量，一般认为横径小于18mm、矢状径小于13mm，可提示有椎管狭窄。每个人椎管大小也不尽相同，故此测定方法欠精确，故仅以X线平片判断有无椎管狭窄是不够的，应根据临床表现全面加以考虑，X线平片中还可以看到有无脊柱侧弯，生理曲度有无改变，椎间隙有无变窄，椎体后缘有无骨质增生，后纵韧带有无钙化，小关节突有无肥大，有无假性滑脱，这些对诊断腰管狭窄症有一定的参考价值。

    (2)椎管造影常用的造影剂是欧乃派克，用量为lOtTlg。在中央椎管狭窄时主要表现为蛛网膜下腔部分或完全性梗阻，完全梗阻时出现造影剂完全中断，部分梗阻时表现为不同程度的单个或多个平面充盈缺损，单节段呈蜂腰状，多节段呈藕节状。在侧位片上充盈缺损位于后方多为椎板增厚及黄韧带肥厚，位于前方者可能为椎体后缘骨质增生，如充盈缺损在椎间盘平面则多为椎间盘突出或膨出，若属于椎管狭窄所致的缺损主要位于后方而不是前方的椎间盘处，在荧光屏上观察，可见到当患者弯腰时梗阻明显好转，后伸时梗阻明显加重，对侧隐窝狭窄及神经根管狭窄用椎管造影往往难以发现，CT可明确诊断。

    (3)CT检查  采用CT检查可准确地测定椎管的形态和管径，对诊断腰椎管狭窄症有重要价值，它可清楚地显示椎管的前后径和横径的大小、侧隐窝及神经根的情况，可见椎体后缘骨赘、关节突骨赘、关节突关节内聚、椎间盘后突及黄韧带肥厚等。

(4)MRI检查MRI检查图像清晰，可进行三维成像，立体感强，能确定狭窄的部位，可显示对脊髓的压迫程度，了解脊髓有无萎缩变化，如显示神经根周围脂肪消失，提示神经根己受压。

  (二)中医证候分类

  结合临床，本病可分为肾精不足、风寒湿阻、气虚血瘀等证型。

【入院标准】
1．症状 腰痛、腿痛或腰腿痛同时出现，间歇性跛行为本病的重要特征。
  2．体征
    (1)在未造成持续性压迫前多数无明显的体征，脊柱无畸型，腰部无压痛及活动受限，直腿抬高试验阴性，下肢肌力、感觉、反射大多正常。但做直立后伸试验较久时可出现下肢麻木、酸痛感。症状和体征不一致是本症的特点之一。

    (2)发生持续压迫后，可出现受压的马尾神经或神经根支配区的肌力及感觉减退、腱反射减弱或消失，腰后伸受限。脊柱的生理前突减弱或侧弯，但多较轻。

    (3)中央型椎管狭窄严重的患者有马鞍区感觉减退，排便及排尿功能障碍，下肢感觉及肌力减退的范围也较大。

    (4)侧隐窝狭窄、神经根管狭窄者一般只压迫单一神经根，故其体征较为局限，同时有明显的腰肌紧张及相应的腰旁(相当于关节突部位)压痛，其下肢肌力、感觉、反射改变及直腿抬高试验等同周围型椎间盘突出症，但更为严重。

    (5)步态：久行后跛行。病情严重患者一起步即跛行。

   3．辅助检查
    (1)X线平片检查可进行椎管横径(双侧椎弓根内缘之间的距离)与矢状径(椎体后缘至椎板与棘突交界处的距离)的测量，X线平片中还可以看到有无脊柱侧弯，生理曲度有无改变，椎间隙有无变窄，椎体后缘有无骨质增生，后纵韧带有无钙化，小关节突有无肥大，有无假性滑脱，这些对诊断腰管狭窄症有一定的参考价值。
(2)CT检查  采用CT检查可准确地测定椎管的形态和管径，对诊断腰椎管狭窄症有重要价值，它可清楚地显示椎管的前后径和横径的大小、侧隐窝及神经根的情况，可见椎体后缘骨赘、关节突骨赘、关节突关节内聚、椎间盘后突及黄韧带肥厚等。

(3)MRI检查MRI检查图像清晰，可进行三维成像，立体感强，能确定狭窄的部位，可显示对脊髓的压迫程度，了解脊髓有无萎缩变化，如显示神经根周围脂肪消失，提示神经根己受压。
【治疗原则】
  (一)一般治疗   

  (1)纠正不良体位及姿势，不宜过多活动。

  (2)戒烟洒，忌服辛辣寒凉之品。

  (3)注意保护腰部，避免外伤。

  (4)加强锻炼，增强腰背肌力，维持脊柱平衡。

  (5)保持大便通畅，避免便秘。

  (6)腰部带围腰或支持带。

  (7)排尿困难时可留置尿管，并用1／5 000呋喃西林液250mL冲洗膀胱，每日1次。

  (二)中医治疗

  1．分证论治
  (1)肾精不足

  证候：腰部酸痛，腿膝无力，遇劳更甚，卧则减轻，形赢气短，肌肉瘦削，舌质淡，苔薄，脉沉细。

  治法：补肾益精。

  代表方剂：左归丸。

  常用药物：熟地、山药、枸杞子、山萸肉、菟丝子、鹿角胶、龟板胶、牛膝等

  (2)风寒湿阻

  证候：腰腿酸胀重着，时轻时重，拘急不舒，遇冷加重，得热痛缓，舌质淡，苔白滑，脉沉紧。

    治法：祛风除湿，温经通络。

    代表方剂：独活寄生汤为主。寒重者以麻桂温经汤为主，湿重者以加味术附汤为主。

    常用药物：独活、桑寄生、杜仲、牛膝、防风、细辛、秦艽、当归、党参、川芎、地黄、白芍、茯芩、甘草等。

    (3)气虚血瘀

    证候：腰痛不耐久坐，疼痛缠绵，不能久行久立，下肢麻木，面色少华，神疲乏力，舌质瘀紫，苔薄，脉弦紧。

    治法：益气养血，活血化瘀。

    代表方剂：补阳还五汤加牛膝、桑寄生、五加皮。

    常用药物：黄芪、归尾、赤芍、地龙、川芎、桃仁、红花等。

    除按上三种分型辨证用药之外，还根据其症状的演变提出腰腿痛疾病的三期论治。

    (1)急性发作期有明显外伤史，腰腿痛剧烈，活动受限明显，肌肉痉挛，治当活血祛瘀、通络止痛。

    (2)症状缓解期腰腿疼痛缓解，活动好转，但仍有痹痛，不耐劳，治当舒筋活络，强筋壮骨。

    (3)基本恢复期  腰腿病症状基本消失，但有腰腿乏力，治当补肝肾、强筋骨。

    2．中成药
    (1)口服中成药

    ①杜仲补腰合剂：每次70mL，每日1次，适用于肾虚型。

    ②六味地黄丸：每次10克，每日3次，适用于肾虚偏阴虚型。

    ③田七末：3克，每日1次适用于有外伤者。

    ④伤科接骨片：3粒，每日2次，适用于有外伤者。

    (2)静脉制剂中成药  血栓通注射液4—6mL或丹参针20mL或红花注射液20mL加入0．9％生理盐水500mL或5％葡萄糖溶液500mL滴注，每日1次，15日为1个疗程，适用于风寒湿阻兼经络不通之症。

    3．整脊治疗
    (1)整脊治疗手法治疗腰椎椎管狭窄症，可以活血舒筋、疏散瘀血、松解粘连，使症状得以缓解或消失。常用手法有腰臀部揉按法、穴位点压法、滚法、提捏法等。手法操作均应轻柔，禁用强烈的旋转手法及按压手法，以防病情加重。除采用上述治疗腰腿痛所需的一般手法外，根据病情和病人体质情况，还可以选用以下手法进行治疗。

    ①蹬腿牵引：患者仰卧位，术者立于患侧，以右下肢为例，术者一手托住患肢踝关节，另一手握住小腿，使髋、膝关节呈屈曲位，双手配合，使髋关节作被动的顺时针或逆时针方向的旋转活动，各3～5圈，然后嘱患者配合用力，迅速向上作蹬腿活动，术者顺着蹬腿的方向用力向上牵引患肢，操作3～5次。必要时依同法治疗另一侧。根性痛重者不宜使用。

    ②直腿屈腰法：病人仰卧，或两腿伸直端坐床上，两足朝向床头端。术者面对病员站立于床头一端，尽量用两大腿前侧抵住病人两足底部，然后以两手握住病员的两手或前臂用力将病员拉向自已身前，再放松回到原位，一拉一松，迅速操作，重复操作8~12次。

    (2)理疗常用的方法有电疗法、超声波疗法、光疗法、激光疗法、频谱治疗仪、磁疗法、蜡疗法、中药离子导人法、安德森治疗等。适用于各型患者。

    (3)针灸取肾俞、志室、气海、命门、腰阳关等。每日或隔日1次，10次为1个疗程。适用于各型患者。

    (4)水针治疗可选用复方当归注射液2mL，维生素B12500ug穴位注射或痛点注射，每日或隔日1次，每周为1个疗程，可进行2～3周。适用于各型患者。

    (5)中药外敷可以麝香壮骨膏药、天和骨通或南星止痛膏等外敷，适用于各型患者。

    (6)腰椎牵引法适用于椎间隙及神经根管狭窄而无中央椎管狭窄者，若牵引后有个别患者症状反而加重者，则不宜继续牵引。

  常用牵引法：

  ①电动骨盆牵引。

  ②持续牵引法：病人卧硬板床，床尾抬高15。套上骨盆牵引带，负重15kg，腰下可垫一薄枕，持续牵引时间越长越好，最好能24小时持续牵引，牵引时间3周左右。

    ③自身体重垂直牵引利用自体体重牵引，如吊单杠、门框等。

    (7)封闭疗法  可进行硬膜外封闭，能消除神经根的肿胀，松解粘连，缓解症状，由麻醉师操作，药物可选用醋酸可的松龙25mg加l％利多卡因5mL，每周1次，共注射2~3次。适用于病情严重的患者。

    (8)练功疗法在疼痛明显缓解或患者可以耐受的情况下可进行练功疗法。应加强腹肌的锻炼，还可练习行走、下坐、蹬空、侧卧外摆及踩单车等动作以增强腿部肌力，注意尽量不要后伸腰部，平时症状不明显时可用“飞燕式”、“三点支撑式”、“五点支撑式”、“八段锦”等方法。

(9)固定与休息急性期应适当卧床休息，一般2—3周。如果症状严重者，可考虑护腰围固定，减少腰骶过伸，也可减轻疼痛。
4 、银质针治疗：银质针治疗机理主要是通过消除炎症反映,增加血供,松懈肌肉痉挛.银质针穿刺在在病变区域留下许多腔隙,腔隙可充满血液甚则发生血管化,从而大量增加血液,改善局部血液循环,4.血流是增加促进局部致病物质如巨莛色胺,俊激肽,前列腺素E等的排泄,病变软组织可产生了明显的解痉和松弛,反过来又促进了血液循环的改善,这种良性循环有利于机体维持zim-memam教授称之为”神经稳态”的效应5.从而达到长期解除疼痛的目的. 长期的血液循环的改善是银质针疗效持久的主要原因.6银质针针刺方法是是祖国医学宝库中珍贵财富之一,用于治疗椎管狭窄症近期疗效确切,远期的疗效果满意,值得临床推广使用. 所用银质针是用白银制成直径0.8。  长度分别为7.5cm  9.5cm  10.5cm  14.5cm  16.5cm五种，针尖圆而钝，用前位高压消毒，取腰臀部压痛点或激痛点（阿是穴）。分别用1%利多卡因行局部皮肤麻醉，然后持银质针柄垂直捻转进针，深刺至肌肉层或骨膜，患者感觉强烈酸.胀麻但无向下过电感停止，留针并于针柄上置艾柱2—3cm，点燃至热尽，针口周围皮肤微发红，拔针后用碘伏消毒针孔皮肤。本病腰臀部痛点较多，每次可选6—10点，治疗以病椎旁痛点为重点，可密集进针3—4根，间距1.5cm，并直刺至椎板，5月1次，3次为1疗程，必须严格针具及术针消毒,无菌操作,以防感染.针刺时应避开重要的血管,神位以防刺伤.





  (三)西医治疗

  1．治疗原则
  对疼痛较甚者可配合消炎止痛药物。出现神经体征者，可予神经营养药。卧床病人预防肺部感染及褥疮等。

  2．具体措施及药物
  可使用非甾体消炎止痛药，如扶他林、消炎痛、芬必得等。神经营养药可口服维生素B1、肌苷、神经妥乐平、弥可宝，或注射胞二磷胆碱等。当患者疼痛剧烈时，可静滴甘露醇及地塞米松或β-七叶皂甙钠以利水消肿消炎止痛。

  (四)手术治疗

  腰椎管的骨纤维性狭窄一般不会自行解除，故已产生持续性压迫而症状较重者宜行手术治疗。手术的目的是解除神经组织和血管在椎管内、神经根管内或椎间孔内所受的压迫。一有手术指征应尽早手术。

    1．手术指征
    手术指征是疼痛剧烈，行走或站立时间不断缩短，影响日常生活，有明显的神经根传导功能障碍，尤其是某些肌肉无力和萎缩。或经非手术疗法治疗3个月以上无效或症状加重者。或病情反复发作有神经实质损伤者。根据病理改变选用术式，常用的手术方式为椎板切除、神经根减压。根据临床表现、脊髓造影X线征象，以及CT或MRI检查确定术中探查减压范围，一般应切除2—3个椎板，直至被压迫的脊髓完全膨起或见至硬脊膜搏动时为止。手术减压时破坏脊柱稳定者或有松动滑脱者应加固定及融合。狭窄因素不同，手术方法也应有所不同，术前应对狭窄的节段、部位、性质等有尽可能多的了解。

  2．常用的方法
  (1)全椎板切除椎弓根钉内固定及椎体间植骨术。适用于中央椎管狭窄症。

  (2)半椎板切除术。适用于单侧的侧隐窝狭窄、神经根管狭窄及关节突肥大等。

  (3)椎板间扩大开窗术。适用于诊断明确的单一侧隐窝狭窄。

  (4)双侧开窗潜式减压，适用于单节段椎管狭窄症合并明显的骨质疏松者。

  (五)围手术期的处理

  围手术期是指从确定手术治疗进行必要的准备时起，至与这次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间。处理要点如下：

    1．手术前的处理
    对合并有内科病的老年病人，术前应积极治疗内科病，等待病情稳定方可手术。术前可针对性的纠正贫血及增强病人体质等。术前半小时使用抗菌素。对手术时间长者可带抗菌素人手术室术中使用。并常规配血200~400mL。术前1~3日让病人练习在床上卧位排尿及大便，以防止病人术后大小便困难。术前可清洁灌肠避免因腹压增加加重术中出血。

  2手术后的处理
  (1)以抗菌素预防术后感染。

  (2)负压引流保持24—48小时。

  (3)对非老年患者可适当使用止血药。老年患者忌用。

  (4)以甘露醇及地塞米松静滴以利水消肿消炎，保护神经功能。术中使用神经鞘膜封闭术者可不用地塞米松。

    (5)促进胃肠蠕动以恢复胃肠功能，可电针双足三里等。

    (6)中药以活血化瘀之法，以桃红四物汤或血府逐瘀汤加减，大便不通加用行气通腑之药，小便不通则用五苓散加减。

    (7)可静滴血栓通注射液或丹参针或红花注射液等以活血化瘀，通络止痛。并可口服行气止痛之药物。如田七末、伤科接骨片等。

    (8)可使用神经营养药，如神经妥乐平、弥可宝等。

    (9)术口周围可使用理疗等促进其愈合。   

    (10)卧床时间全椎板切除椎弓根钉内固定及椎体间植骨术者2周，双侧开窗潜式减压者如关节突关节破坏小者3日，明显者2周，半椎板切除术者4周。

    (11)术后第3日开始做下肢及腰背肌床上功能锻炼。

    (12)下地时戴腰围护腰，戴腰围3个月，半年内避免弯腰负重。

    (13)加强功能锻炼，方法见练功疗法。
【疗效标准】
显效：腰痛、腿痛或腰腿痛症状消失，活动正常，生活恢复自理；
好转：腰痛、腿痛或腰腿痛症状基本消失，活动正常，生活能自理；
差：  腰痛、腿痛或腰腿痛症状未见好转，活动困难。

河南-刘传印

谢谢分享

闫凌云

辛苦了。

刘儒林

学习了

孟现伟

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江西徐红亮

河南-刘传印 发表于 2013-12-4 06:44
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江西徐红亮

闫凌云 发表于 2013-12-4 09:29
辛苦了。

江西徐红亮

刘儒林 发表于 2013-12-4 10:13
学习了

江西徐红亮

孟现伟 发表于 2013-12-4 10:58
谢谢分享

闫凌云

江西徐红亮 发表于 2013-12-4 15:01