2013中国心衰指南的更新思路与要点

一、诊断和检查
       1. 积极推荐应用心衰生物学标志物 BNP/NT-proBNP 推荐B型利钠肽/N末端B型利钠肽前体（BNP/NT-proBNP）用于慢性心衰（Ⅱa，C），将血浆利钠肽（BNP、NT-proBNP、MR-proBNP）与心电图、二维超声心动图及多普勒超声、肌钙蛋白、X线胸片一起列为心衰常规检查。对心衰诊断尚未确定的可疑患者，可用于鉴别心源性和肺源性呼吸困难；血浆利钠肽对慢性心衰诊断敏感性和特异性较低，但可用于排除心衰诊断（BNP＜100 pg/ml不支持诊断）。
       积极推荐BNP/NT-proBNP用于急性心衰评估。NT-proBNP＜300 pg/ml和BNP＜100 pg/ml为排除急性心衰切点；BNP/NT-proBNP对评估急性失代偿性心衰患者生存率有一定预测价值；推荐利钠肽指导治疗（急性心衰患者与基线相比，治疗后BNP/NT-proBNP下降≥30%表明治疗奏效）。
       2. 舒张性心衰的诊断标准 主要临床表现：① 典型心衰症状和体征，② 左室射血分数（LVEF）正常或轻度下降（≥45%）且左心腔（尤其左室）大小正常，③ 相关结构性心脏病存在（如左房增大或左室肥厚）和（或）舒张功能障碍的证据，④ 超声心动图检查无心瓣膜疾病并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制性（浸润性）心肌病等。其他需考虑因素：① 符合本病的流行病学特点，如老年、病因为高血压或有高血压史、女性，部分患者伴糖尿病、房颤、肥胖或代谢综合征等；② BNP/NT-proBNP测定值轻至中度升高或至少在“灰色区域”。
二、药物和非药物治疗
       1. 对治疗药物的推荐有增有改 较原指南增加一类新药，即单纯降低心率的伊伐布雷定。排序方式是首先列出可改善心衰预后的药（第1～5种），继以可改善心衰症状且可长期应用的药，包括利尿剂（图1）。

       2. 扩大醛固酮拮抗剂应用范围 适用人群从纽约心功能分级（NYHA）Ⅲ～Ⅳ级扩大至Ⅱ级，推荐等级为Ⅰa、A级证据。对应用利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、β受体阻滞剂后疗效仍不满意的患者，推荐优先考虑加用醛固酮拮抗剂。
       3. 减慢心率成为慢性心衰治疗的新靶标 伊伐布雷定新适应证：① 已应用β受体阻滞剂、ACEI或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、醛固酮受体拮抗剂，仍心率≥70 次/分，应该考虑使用伊伐布雷定（Ⅱa，B）；② 心率≥70次/分、不耐受β受体阻滞剂者，可考虑使用伊伐布雷定（Ⅱb，C）。
       4. 明确提出可能有害而不予推荐的药物 因可能有害而明确不予推荐的药物（或组合）包括噻唑烷类降糖药、大多数钙拮抗剂（氨氯地平和非洛地平除外）、非类固醇类抗炎药和环氧合酶（COX）-2抑制剂以及在ACEI和醛固酮拮抗剂合用基础上加ARB的三药联合。因缺乏获益证据而不做推荐的药物包括能量代谢药物、肾素抑制剂、他汀、中药、鱼油等。
       5. 非药物治疗适应证：既扩大又加以严格限制 CRT适应证扩展至适用于NYHAⅡ级患者。对药物治疗和QRS波宽度作较严格限制：窦性心律、经标准和优化抗心衰治疗至少3～6月；预期生存期＞1年；如不伴左束支传导阻滞（LBBB） ，心功能Ⅱ级或Ⅲ～Ⅳ级患者，均要求QRS波宽度达150 ms。埋藏式心律转复除颤器（ICD）被推荐用于心脏性猝死一级和二级预防。
       6 . ARB的用法和地位 对ARB的定位：不是首先推荐药物，用于替代ACEI或在ACEI和β受体阻滞剂后仍有症状时加用；并非绝对不能与ACEI合用，但须加以限制和谨慎，因高血钾、血肌酐升高、肾功能损害等不良反应明显增多。
       7. 关于地高辛的临床应用（Ⅱa，B） 地高辛适用于：① 慢性收缩性心衰已用利尿剂、ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂，而仍持续有症状者（主要为心功能Ⅱ～Ⅲ级者）；② 对伴快速心室率的房颤患者尤为适合；③ 对血压偏低者可考虑早期应用作为基础治疗；④ 已应用地高辛者不宜轻易停用。心功能NYHA Ⅰ级、舒张性心衰患者不宜应用。
三、治疗流程及特定情况的处理
       1.有症状慢性心衰（NYHA Ⅱ~Ⅳ级）处理流程图（图2）
       2. 舒张性心衰的治疗要点: ① 利尿，② 降压（＜130/80 mmHg），③ 控制房颤心室率，④ 控制心肌缺血，⑤ 可考虑应用β受体阻滞剂
       3. 急性心衰治疗 ① 借鉴ESC流程，去除对四肢交换加压、支气管解痉剂等的推荐；② 关于急性期β受体阻滞剂应用，新增关于静脉应用方法的描述，心衰加重如与β受体阻滞剂无关则不需停用或减量，出院前宜将剂量上调；③ 推荐新型利尿剂托伐普坦，可用于常规利尿剂效果不佳、有低钠血症者。
       4. 难治性及终末期心衰治疗 对经优化药物和器械治疗仍处于终末期心衰的患者，如适合心脏移植，推荐置入左室辅助装置（LVAD）或双心室辅助装置（BiVAD）（Ⅰ，B）。
       5. 心衰合并冠心病的处理 强调基本病,因为冠心病的心衰患者应接受冠脉血运重建术：对慢性心衰合并冠心病者，冠状动脉旁路移植术（CABG）适用于左主干病变（Ⅰ，C）或双支、三支病变（Ⅰ，B），患者预期寿命应＞1年；经皮冠状动脉介入术（PCI）适用于上述患者、但不宜行外科手术者；无心绞痛或无存活心肌者，不宜作血运重建术。
四、综合治疗
        心衰整体治疗 包括运动训练和康复（Ⅰ，a）、多学科管理（Ⅰ，a）及姑息治疗。重视心衰患者随访管理，包括一般性随访（1～2个月1次）、重点随访（3～6个月1次）、动态监测利钠肽指导治疗（Ⅱb，C）]等及患者教育。
五、其他
       1. 名称 因更新指南内容未包括儿童，故名称将突出“成人”。
       2. 心衰发病机制 病理生理机制部分将增加心肌损伤的表述，即在发生心肌重构的机制中，除神经内分泌系统（如肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统）过度激活外，提出心肌急性损伤（如急性心肌梗死、重症心肌炎所致的心肌坏死）也是一主要原因。
       3. 修改对限钠、限水的描述 限钠对控制Ⅲ～Ⅳ级心衰患者充血症状和体征有帮助；急性心衰伴容量负荷过重者，限制钠摄入＜2 g/d。严重低钠血症（血钠＜130 mmol/L）、液体摄入量应＜2 L/d，对所有轻中度症状患者常规限制液体可能无益。

闫凌云

谢谢分享！

江西徐红亮

闫凌云 发表于 2013-12-4 19:46
谢谢分享！

陕西帖孝厂

分享了，谢谢。

闫凌云

江西徐红亮 发表于 2013-12-4 19:52

刘儒林

谢谢学习了