医改向前看，更要回头看

我国启动城乡医改已经四年了，最近，据《人民日报》报道：八成群众反映看病便宜了。这是多么鼓舞人心的消息啊，意味着医改几年来取得了巨大的成就。但是在同时期的一些商业机构调查显示，新医改阶段性成效不明显，近九成人表示看病更贵了。一个是说八成群众反映便宜，一个说九成群众反映更贵，真是一个戏剧性的场面。为什么出现了两个截然相反的结论呢？
           可以说官方报道肯定是有一定依据的，但是商业机构调查也绝非空穴来风。为什么官方公布结果与民间百姓调查出入会那么大呢？我想这值得我们医改部门的深思。看官方报道，主要是调查了一些重病大病住院患者和一些慢性病患者，诚然，现在的医保政策确实让这种群体真真切切享受了医改带来的成果，所以这些人肯定会普遍叫好。但是医改毕竟就是一种改革中的进步，有优点，肯定也有不足。我们不能只看到成绩大踏步的向前走，而忽视医改出现的一些新问题，否则的话，步子迈得越大，遗留的问题只会越来越多。
           医改的目的是为了让老百姓看得起病、看好病，解决看病难看病贵的问题。医改涉及的两个主体就是医生和患者，只有让医生和患者都满意的改革才是真正的成功。笔者作为一名医生在基层坚持工作了十五年之久，是医改首先涉及的的对象，每天面对的就是最基层的百姓，对老百姓对医改的看法体会最深刻。同时笔者也是全国最大的基层医生交流网站“基层医生网”的管理员之一，与全国各地20余万的基层医生会员保持着密切联系，对全国各地的医改政策形式和执行情况都很了解，所以我对医改的看法肯定是比较客观公正的，绝非闭门造车的说法。
           医改的成就官方媒体都有报道，我就无需赘叙了，在肯定医改取得成果时我就自身体会和百姓感受以及全国各地基层医生的意见谈谈医改遗留的问题，虽然明知一个基层医生不能改变现状，但是也希望自己的中肯意见能够为我国的医改做一点努力。毋须讳言，医改自身的不完善导致的问题是很多的。
          1，乡村一体化是原卫生部为了配合医改政策而制定的管理乡村医生的一种方案，该方案作为一种政策被全国各地大力推行，但是时至今日，效果如何呢？事实证明，这种靠行政手段强行推行的政策遇到了客观现实的阻力。以前乡村医生作为为村民服务的中坚力量，哪里需要哪里就有医生，乡村一体化之后强行将一个村的医生集中在一起，重新过起了大锅饭的集体生活，乡镇卫生院是便于管理了，但是村医们日子难过了。以前村医自由执业的环境被破坏，集中在一起干多干少一个样，所以人浮于事，患者来了都不愿意看。同时看病不赚钱，但是风险还要村卫生室承担更加加剧了这种现象。而且把一个村的村医集中在一起恰恰加重了村民看病的不便，以前出家门可能500米就有医生，现在可能要几公里才能到村卫生室。比如在安徽作为医改第一批试点省份，在强行推向合并一两年后，留下不少空壳卫生室，或者只有一两个年龄大的没技术的人在里面等着退休。有技术的医生纷纷外出打工，不少医生更是因为业务不好连养家糊口都成问题纷纷搞起了第二职业，最终村医的职业反而成了副业。我认识的一些村医，有的进城给人家送煤气，一天能挣几百元，有的去做起了服装行业，当起了小老板，用他们的话说，是医改逼得他们走上了另外一条致富路。
            另外乡村一体化后乡镇卫生院与村医争夺业务的现象更加加剧了村医困境和村医的流失。据一位村医说，合并的会议上，乡卫生院领导人在会上就说了“你们村医可没办法像以前那样一年能挣几万了”，为什么此领导会如此说话呢，因为以前村医的优质服务和灵活性让乡卫生院的业务是门可罗雀，但是医改政策对乡镇卫生院的大力扶持让他们一下子翻身过来，各地卫生院都盖起了新楼房，添置了新设备。虽然实行一体化的村卫生室也门诊能报销，但是报销力度小对村民没有吸引力，而乡镇卫生院门诊报销大，住院报销更高。所以卫生院一下子患者爆满了。村室的业务自然是越来越差，留不住村医是必然。如果留不住村医这个“老百姓健康的守护神”，那么医改要成功无疑是空中楼阁。
            2，基本药物推行看似美好，但是老百姓不满意，村医有怨言。基本药物指的是能够满足基本医疗卫生需求，剂型适宜、保证供应、基层能够配备、国民能够公平获得的药品，主要特征是安全、必需、有效、价廉。所以，基本药物的推行出发点是好的，但是遗憾的是我国的招标制度让基本药物只考虑到了廉价，安全有效放在了后头。因此基本药物便宜但是疗效差是一大难题，前两年不断曝光的基本药物中标价格低于原料成本价的现象不断曝光更是让医生不放心，患者寒心。所以出现了基本药物村医不愿用不敢用，患者不愿意要的现象。笔者经常遇到一些乡下患者反应一个感冒发热在乡下卫生室输液治疗数天不退热，无奈又往县城跑的现象。患者反映现在钱花了，但是还看不好病，所以看似基本药物降低了费用，实际上治疗过程的延长不但最终加重了患者的经济负担，还加重了患者的痛苦。现在的最新基本药物目录虽然增加了不少优质品种，但是乡村医生普遍反映这些零差价的药物价格却远远偏高与以往正常进货渠道的价格。所以患者看似能报销，但是最终掏的钱并没少几个。因此，笔者认为基本药物真实意义值得思考。
             3，原国家卫生部2009年启动全民健康档案计划。计划要求2009年底，中国农村居民健康档案试点建档率达到5%，城市地区居民健康档案建档率达到30%；到2011年，农村达到30%，城市达到50%；到2020年，初步建立起覆盖城乡居民的，符合基层实际的、统一、科学、规范的健康档案建立、使用和管理制度。建立居民健康档案国家的设想是美好的，但是与我国现实国情实在是相差太远。健康档案从实行之初就问题不断，因为数量多任务重，村医闭门造车现象严重。因为现实中村医确实没条件去严格为居民建档案，所以为了完成任务只好造假。央视几次曝光造假档案，为死人建档案，给没病的人造出疾病也不是个案。另据“基层医生网”来自全国各地的基层医生反映，健康档案可以说是最严重的举国造假行为。各地卫生院对这种现象其实都心知肚明，可是因为健康档案与公共卫生经费挂钩，是考核发放公共卫生经费的的主要指标，所以只要不出纰漏也是睁一只眼闭一只眼。其实我国目前尤其是农村大多数村民每年外出打工，让他们回家建健康档案并不现实，所以我认为健康档案应该是全国通用，在任何地方都可以建档案，既然能建立电子档案就该全国通用，没有必要非要在户口所在地建档案，这样才不失建档案的本质意义。就像我国已经免费实行的计划免疫一样，新生儿可以拿着一张卡在全国各地任何一个防疫机构享受免费计划免疫。不过健康档案因为涉及公共卫生费用问题恐怕短期内不能解决。
              4，住院报销制度的让住院患者剧增，医改的初衷本来是为了让百姓看得起病看得好病，但是医疗费用逐年增长医保费用还是不够，因此农村居民每年交的费用也是逐年增加，从一开始每年10元、20元……直至今年要交70元。老百姓都感觉是被迫交钱，因为如果不交的话，住院就不报销。现在住院费用的激增谁敢不交的，其实大家心知肚明，同样的病在一些不具报销待遇的民营医院花的费用也只是在报销医院报销后自费那么多。而一些医院为了自身利益，更是大病小病都动员患者住院，所以每年都出现最后医保总费用不够的情况，这几年不少地方因为总体费用控制不好新农合制度差点崩盘的消息频出，说明了老百姓看病费用实际上并没减少。一些乡镇卫生院一个普通感冒患者也挂床住院，一个普通的胃炎也去住院，输液一个星期，反正老百姓觉得能报销，好像占了便宜。更有甚者，曾经有乡下患者说他们那里因为和卫生院医生熟悉，竟连猪生病了都去医院开药，当然这是让猪用了人的名义开药了。
             总之，我认为医改的目标是好的，但是医改过程出现的问题也是不少，如果一个政策在某些方面让医生和患者都感到不满意肯定是有些问题的。所以我觉得，医改要向前看有光明的前景，也要经常回头看，正视执行过程中的不足，只有知道不足和改正缺陷，医改才会取得真正的成功。

闫凌云

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刘儒林

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陆余晏

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