疼痛科常见疾病诊疗指南 2

                                    颈源性头痛
  【概述】

  颈源性头痛有一类头痛伴有颈部压痛，而且与颈神经受刺激有关，发生率

很高，临床表现较为复杂，头痛的持续时间长，治疗较为困难，日益引起了人

们的重视。此种头痛在以往曾被称为“神经性头痛”、“神经血管性头痛”，“枕

大神经痛”，“耳神经痛”等。以往认为此种头痛是头部的神经和血管在致病因

素作用下产生的。在1983年Sjaastad首次提出颈源性头痛的概念后，迅速得

到多学科专家的重视。在1990年国际头痛学会(lnternationalHeadache

Society，IHS)颁布了关于颈源性头痛的分类标准，目前颈源性头痛已经在临

床上广泛被人们所接受。

    近年来对颈神经解剖及其末梢的中枢传人机制的研究，以及时颈椎间盘退

行性变引发非菌性神经根炎的机制取得的研究进展，不断加深了对颈源性头痛

发生机制的认识，并指导了临床诊断与治疗的改进。1995年B0gduk指出颈椎

退行性变和肌肉痉挛是颈源性头痛的直接原因。颈源性头痛也可称为颈神经后

支源性头痛，是高位神经根性颈椎病。

  【临床表现】

  （一）疼痛的性质

  早期颈源性头痛患者多有枕部、耳后部、耳下部不适感，以后转为闷胀或



酸痛感，逐渐出现疼痛。疼痛的部位可扩展到前额、颞部、顶部、颈部。有的

可同时出现同侧肩、背、上肢疼痛。疼痛可有缓解期。随着病程的进展．疼痛

的程度逐渐加重，持续性存在，缓解期缩短、发作性加重。寒冷、劳累、饮

酒、情绪激动可诱发疼痛加重。一些颈源性头痛患者可以仔细地描述自己的头

痛，临床医师要认真地加以引导和询问。

    （二）疼痛的部位

    颈源性头痛常常不表现在它的病理改变部位，其疼痛的部位常常模糊不

清，分布弥散并向远方牵涉，可出现牵涉性疼痛．类似鼻窦或眼部疾病的表现。

部分患者疼痛时伴有耳鸣、耳胀、眼部闷胀、颈部僵硬感。大多数患者在疼痛

发作时喜欢用手按压痛处，以求缓解。口服非甾类抗炎药可减轻头痛的程度。

颈源性头痛在伏案工作者中的发病率较高。病程较长者工作效率下降、注意力

和记忆力降低，情绪低落、烦躁、易怒，易疲劳，生活和工作质量明显降低。

    (三)颈部疼痛

    患者常同时有颈部慢性疼痛，多为持续性钝痛，活动时可诱发或加剧。第

2～3颈椎或第5-6颈椎小关节受到创伤和劳损发生率高，相应发病率也高。

不同节段的小关节病变可引起不同区域的疼痛，分布具有一定的特征。①第

2-3颈椎小关节：疼痛位于上颈区，并可延伸至枕区。严重者范围可扩大至

耳、头顶、前额或眼等。②第3～4颈椎小关节：颈侧后方区域，同样可延伸

至枕下，但不超过枕区，向下不超过肩胛带，其分布形状类似于肩胛提肌。

③第5～6颈椎小关节：可引起肩痛，易与肩周炎混淆。此外，尚可有胸痛及

上肢疼痛的表现。

    由于颈神经根在头、颈、胸、上肢等有广泛分布，因此除局部疼痛外，还

常可引起牵涉痛表现。头痛主要由于第2～3颈椎小关节受累引起牵涉痛，常

见且易被误诊。表现为慢性持续性钝痛，也可呈典型偏头痛，甚至前额痛等。

    （四）局部体征

    在有小关节创伤性退行性变性关节炎的患者，常有明显上部颈椎旁固定压

痛，颈部活动后压痛加剧。检查可发现在耳下方颈椎旁及乳突后下方有明显压

痛。病程较长者可有颈后部、颞部、顶部、枕部压痛点。

    患者多有上颈部软组织紧张、僵硬。颈部可因疼痛而使颈部活动减少·受

限，甚至颈部可处于强迫体位。由于大多数患者在头痛的同时伴有颈部疼痛和

颈部偶直，应当存诊断时充分注意询问和检查。

    有的患者局部触觉、针刺觉减弱，部分患者患侧嗅觉、味觉和舌颊部感觉

减退。

    部分患者压顶试验和托头试验为阳性。对支配小关节的相应脊神经后内侧



支进行局部阻滞可使疼痛缓解，可作为一种诊断性阻滞方法，用于诊断较为困

难的患者。但有的颈源性头痛患者也无明显的临床体征。有的患侧白发明显多

于对侧。

    【诊断要点】

    （一）头颈部外伤史

    尤其是有车祸等外伤史的患者应高度怀疑。部分患者则无明确的外伤史。

    （二）疼痛

    疼痛的范围符合分布规律，有明显压痛者应进行神经阻滞试验，该方法具

有诊断性治疗作用。由于小关节受脊神经后内侧支的支配，而该支在关节突腰

部与骨面相贴，因此若疼痛由小关节引起，则阻滞有效。疼痛在注射局部麻醉

药后大约10分钟缓解，药效持续2小时以上者判断为阳性反应。此试验阳性

是早期诊断本病的特征表现之一。

    (三)神经根刺激症状

    早期为刺激症状，后期可因关节突增生、肥大，骨赘形成直接压迫引起。

以C3脊神经和C6脊神经受压最为多见，已成为高位神经根型颈椎病患者的临

床表现。

    （四）影像学特点

    依据X线平片、断层摄影、CT扫描图像所见，对诊断晚期患者并不困

难，但早期患者常不易见到异常表现。虽然CT和小关节造影对本病早期诊断

具有帮助，但不如神经阻滞试验灵敏和可靠。

    【治疗方案及原则】

    颈源性头痛的临床治疗原则应是以非手术治疗为主。如果临床医师发现患

者的颈部有器质性病变，如上颈部软组织紧张、僵硬、压痛和活动时疼痛，或

活动时活动幅度变小或受限，影像学检查有关节突关节炎症，应该重点在上颈

部的病变区进行局部治疗，尽力消除局部软组织的炎症病变。随着软组织的炎

症的减轻和消失，颈源性头痛也随之减轻和缓解。

    （一）一般性治疗

    对于病程较短、疼痛较轻的颈源性头痛患者，可采取休息、头颈部针灸、

牵引、理疗，同时配合口服非甾类抗炎药，一部分患者的病情可好转。但对按

摩治疗要慎重，许多患者经按摩后病情加重，有的还发生严重损伤。

    （二）健康教育

    在颈源性头痛患者的治疗过程中，临床医师要注意对患者进行必要的健康

教育。内容包括以下几点：

1.注意保持良好的睡眠、体位和工作体位。

2．注意自我保护和预防头颈部外伤。

    3.急性损伤应及时治疗。

(三)注射疗法

由于颈源性头痛的发病机制十分复杂，每个患者的病灶部位不同，注射治

疗要坚持个体化原则。经治的临床医师在进行注射疗法前，要仔细分析该患者

的病情，尽可能确认每个患者的具体病灶部位，有针对性地为其制定注射治疗

方案。

    1．颈椎旁病灶注射在第2颈椎横突穿刺注射消炎镇痛药物，对大多数

颈源性头痛患者具有良好的治疗效果。药液在横突间沟扩散可流到C1、C2、

C3脊神经及周围软组织内，发挥消炎、镇痛和促进神经功能恢复的治疗作用。

由于药液被直接注入病灶区域，所以治疗效果较好。由于第2颈椎横突的体表

标志在较肥胖者不易触及，也可在X线引导下进行穿刺注射治疗。

   2．颈椎关节突关节注射。

  3 .寰枢椎间关节注射。

  4．寰枕关节注射。

  5．颈部硬膜外间隙注射。

    （四）颈神经毁损治疗及手术治疗

    经各种非手术治疗无效者，多有椎管内骨性异常改变卡压神经根，应考虑

进行外科手术治疗。对于有手术禁忌证或手术危险性较大的患者，经患者同

意，可采用颈神经后内侧支破坏性阻滞，治疗应在X线透视引导下进行。还

可采用射频热凝术毁损颈神经后内侧支治疗