创伤的诊断

[学习目标]
1．  掌握创伤的诊断步骤和急救原则。
2．  掌握常见创伤的处理。

1  创伤的诊断与处理
创伤是指人体由于外界因素的作用导致组织和器官的损害。如刀伤、骨折等。创伤有几种分类方法：如根据致伤原因分为刺伤、挤压伤、火器伤等；根据受伤的部位和组织器官分为胸外伤、骨折、脏器破裂等；根据皮肤是否完整分为闭合性和开放性损伤。创伤不仅直接导致组织损害，还引起局部组织的创伤性炎症、全身性反应以及继发的并发症。因此，及时、正确的诊断和处理对创伤的恢复至关重要。
病例1：男，36岁。20min前在施工中被条石砸伤左侧胸部，摔倒时右手撑地。伤后病人意识清晰，现感到胸部疼痛、气短、心悸，伴左上腹部疼痛、出冷汗、右腕疼痛。查体：血压90/50mmHg、脉搏108/min、呼吸28／min，意识清，问答正确，左胸壁擦皮伤，皮下淤血，第6～9肋骨前部压痛，胸廓挤压试验阳性，左肺呼吸音弱，左上腹压痛，轻度肌紧张，肠鸣音存在。右腕部肿胀，局部压痛明显，纵行叩痛阳性。请思考如何诊断与处理？
1.1  创伤的诊断步骤
第一步：测量病人的生命指标，包括精神状态、血压、脉搏、呼吸等。如果病人危重（如出血、休克、昏迷等）应立即开始抢救。
第二步：询问病史：重点在致伤原因，包括致伤物体的形状、大小、致伤的力量，身体受伤的部位、深度、着力点，伤后有无意识障碍、疼痛的变化及既往病史。
第三步：在整体检查的基础上，重点观察神经系统有无异常（如意识、瞳孔、反射），肢体或胸廓有无变形、异常活动，胸、腹部有无压痛、有无腹肌紧张，心、肺和腹部听诊有无异常。对开放性伤口应注意其形状、深度、污染等，必要时在局部麻醉下边清创边检查。
第四步：根据所在单位的条件，应采取必要的检查措施以增加诊断的准确性。如胸腔穿刺可证实有无气胸或血气胸；腹腔穿刺可证实腹腔有无出血或肠破裂等；X线透视或平片可确认骨折、气胸、胃肠破裂等；超声检查可以确诊肝、脾破裂及胸、腹腔积血等；CT有助于诊断颅脑损伤等。
1.2  创伤的急救原则
由于乡村医生所处医疗条件通常难以满足危重病人的抢救需要，这类病人应该及时转往条件较好的卫生院或上级医院。在此之前，乡村医生应该尽可能利用现有条件做好院前急救。可参考以下基本原则：
1.2.1  维持呼吸和循环系统的功能
病人如果可以自主呼吸，应将头部偏向一侧，抬起下颌。如无自主呼吸，应做口对口呼吸；如有条件，可用口咽导气管或气管插管人工气囊辅助呼吸。如病人失血过多而休克或心跳骤停发生时，应迅速建立静脉通路，应用生理盐水等晶体液体快速补充血容量，注射多巴胺、麻黄素（升血压）、肾上腺素（强心）、利多卡因（室性心律失常）等药物。急救以及相关药物的使用方法可参见本书有关章节。尽管由于条件的限制，对于心跳、呼吸停止的病人抢救成功的可能性相对较小，但不应轻易放弃，尤其是对于创伤的病人。近年来已有多次心跳骤停的伤员经过几十分钟的抢救而复生的报道。
1.2.2  固定受伤的脊柱、胸廓、骨盆和肢体
不要随意搬动病人。脊柱受伤时应由3～4个人站在病人一侧，统一口令，同时托起病人放在硬板担架上。开放性气胸应包扎伤口；张力性气胸应穿刺排气；肋骨多根多处骨折时应使其固定，以免因反常呼吸加重病人乏氧；四肢骨折时应适当固定，外露的骨折断端一般不要试图复位，用干净敷料覆盖。如果有损伤重要血管和神经的可能时，应先牵引受伤的肢体，逐渐使肢体符合生理状态再做固定。
1.2.3  伤口的包扎
开放性气胸的伤口应该用较厚的敷料包扎，以使气体不能出入胸腔；内脏脱出较多时不宜勉强还纳入腹腔，应以无菌或干净敷料覆盖包扎；肢体的伤口有活动性出血时可直接用敷料压迫伤口。大血管出血时如果无法看清出血部位，应试按解剖位置按压伤口近心端的血管部位。如有效，则在该处加压包扎伤口；如无效，则应使用止血带、绷带或类似物品结扎伤口的近心端肢体以及加压包扎伤口。
1.2.4  注意事项
抢救多个伤员时，应分清伤势的轻重。对意识不清、窒息、心跳骤停、开放性气胸、休克、内脏脱出的病人应优先抢救。搬动和转运伤员应以不增加医源性损伤为原则。在运转伤员时应不断观察病情的变化，并及时调整救治措施，例如不应该长时间结扎受伤的肢体。在诊断已经明确的前提下，应适当给病人用止痛或镇静药物。
2  常见创伤的诊断与处理原则
2.1  颅脑损伤
表－1 常见颅脑损伤的诊断与处理
病名         临床特点                     辅助检查        处理原则
头皮血肿    多由钝器致伤，头皮下血肿，    X线检查除外      加压包扎
血肿处有波动感                颅骨凹陷性骨折
头皮裂伤    出血较多，可发生休克                            清创缝合
注意颅骨损伤
头皮撕脱伤  多因牵拉致头皮撕脱                            加压包扎,迅速转院
剧痛、出血，可发生休克                           
颅骨骨折    可发生在颅盖部、颅底部         X线检查         颅盖部的单纯性
后者易合并脑膜和脑损伤                        线形骨折可观察，
其它骨折转院
脑震荡      伤后立即意识障碍，多在                           
半小时内清醒，逆行性遗忘                       观察、对症治疗
可有头痛、恶心、呕吐等，
神经系统无阳性体征
注：其它脑损伤及颅内血肿等多有意识障碍、神经系统功能障碍、颅内压增高等临床表现，应及时转院。
2.2  胸部损伤
表 -2 常见胸部损伤的诊断与处理
病名              临床特点                   辅助检查         处理原则
闭合性单处肋    局部疼痛，深呼吸或咳嗽时    X线检查可见    止痛、局部固定、
骨骨折          疼痛加重                    骨折线、断端有   骨折处封闭注射、
                                            无移位           注意有无气胸
闭合性多根多    剧痛、胸壁软化、反常呼吸    X线检查可见     止痛、局部用厚
处肋骨骨折                                  骨折部位，可判   敷料压迫包扎，
断有无血、气胸   转院
开放性肋骨骨    有伤口、疼痛、有时可见肋    X线检查         清创、修齐骨折
折              骨断端                                       断端、缝合伤口
闭合性气胸      多与肋骨骨折有关，可有胸    X线检查可见    观察，大量气胸
                闷、胸痛、气促，伤侧呼吸    气管向健侧移位、需胸腔穿刺或闭
                音减弱或消失                肺萎陷          式引流、抗感染

开放性气胸      多由锐器致伤，气促、呼吸    X线检查可见    先包扎伤口使其
                困难、发绀等                伤侧肺明显萎陷，转为闭合性，然
气管、心脏向健   后穿刺抽气或闭
侧移位           式引流，可转院
张力性气胸      极度呼吸困难、端坐呼吸、    X线检查可见伤侧   伤侧第2肋间锁
伤侧胸部饱满、呼吸音消失    胸腔大量积气、    中线粗针穿刺排
                            肺可完全萎陷，   气，迅速转院
                            气管、心脏偏移
血胸            多与气胸同时存在，出血量    X线检查可见    小量血胸可自行
                多时可出现休克              胸腔积液         吸收，因有时持
续出血需密切观
察，应及时转院
注：其它胸部创伤如创伤性窒息、肺爆震伤、心脏损伤和胸腹联合伤均应紧急处理后立即转送上级医院。
2.3  腹部损伤
可分为闭合伤和开放伤两大类。（闭合伤，多为钝锐器（挤压、拳击等）所致，可仅累及腹壁也可累及腹腔内脏器。开放伤多为锐器（刀、弹片等）所致，按腹膜呈否破损又分为穿透伤和非穿透伤。当处理腹部损伤时应遵循以下思路：
有无内脏损伤？
↓
什么器官受伤？
↓
是否有多发性脏器损伤？
判断有无损伤的难点是那些看似没有明显受伤的病例。有时肝、脾损伤时，器官表面的被膜并没有破裂，而是在被膜下形成血肿，因此病人和医生都可能认为没有脏器损伤。经过一段时间后，被膜破裂导致大出血。临床上称这类损伤为迟发性出血。
病人合并腹腔内脏器损伤时，应考虑是空腔脏器还是实质脏器损伤。一般来说，空腔脏器的破裂主要表现为腹膜炎，而实质脏器的损伤主要表现为腹腔内出血。有时可能两种情况都存在，因此还应该考虑是否存在多个脏器损伤（如胃破裂和脾破裂）和单个脏器的多处损伤（如小肠的多处损伤）。
乡村医生的工作条件有限，因此除了对受伤轻、无腹腔内脏器损伤的病人可以观察和对症治疗外，其他腹部损伤的病人都应转往上级医院，以明确诊断和及时治疗。
表－3 常见腹部损伤的临床特点
损伤种类        易受损伤的脏器          主要临床特点      辅助检查
实质脏器损伤    肝、脾、肠系膜及血管    失血性休克        腹腔穿刺可抽出
                主动脉、腔静脉及分支                      不凝血

空腔脏器损伤    胃、小肠、大肠、胆囊、  弥漫性腹膜炎      腹腔穿刺可抽出
膀胱                                        脓汁
腹膜后损伤      胰、肾、十二指肠、脊    可有弥漫性腹膜    常需借助X线、
                柱、骨盆、后腹壁血管    炎和／或休克      超声和CT检查
注：有时，不同类型的损伤可同时存在，如肝和胆囊破裂、结肠及系膜血管破裂等。
2.4  骨折的诊断与处理
骨折是指骨的完整性和连续性中断。直接或间接的外力、劳损以及疾病（如肿瘤的骨转移）都可以导致骨折。骨折处皮肤或粘膜完整，骨折端不与外界相通被称为闭合性骨折；若相通则称为开放性骨折。根据骨折的程度和形态或根据骨折端稳定程度可分为多种类型，如：裂缝骨折（不完全骨折）、粉碎性骨折（完全骨折）等。
表-4 骨折的临床特点
全身表现                  局部表现                     X线检查
休克，如骨盆、股骨骨折，    疼痛、肿胀、功能障碍，      可见骨折线，可以
脏器损伤，如肺、肝损伤，    局部畸形，如短缩、成角等，   判断骨折类型和骨
发热，如果感染可有高热      异常活动，                   折端移位情况
                          骨擦音或骨擦感
如果具有畸形、异常活动、骨擦音或骨擦感这三种骨折特有体征之一即可确诊为骨折。不应为验证上述体征而反复检查病人。有些骨折有时上述体征并不明显，如嵌插骨折。怀疑有骨折应做X线检查。骨折的治疗有三原则：复位、固定和功能锻炼。骨折有许多并发症，如：休克、神经损伤、肺炎、压疮、创伤性关节炎等，限于篇幅本书不做详细介绍。
乡村医生对骨折的处理应该掌握以下原则：单纯的裂缝骨折或无移位的骨折，如没有合并脏器损伤，通常只需要局部或固定4~6周及对症治疗，如无移位的锁骨骨折、指（趾）骨骨折等。其它的骨折，如开放性骨折、多发性骨折、合并有脏器损伤的骨折，均需要专业医生治疗，应及时转院。

课后测试
1．  关于病例1，初步考虑哪些诊断？需要做哪些检查？怎样处置？
2．  多根多处肋骨骨折导致的胸壁软化为什么需要用厚敷料加压包扎？
3．  右侧胸部受伤后极度呼吸困难、端坐呼吸、受伤侧胸部饱满、呼吸音消失，此时应如何处置？
4．  男，26岁。6 d前摔伤左上腹，当时疼痛剧烈，在家卧床休息及对症治疗，饮食及二便正常。1h前下地活动时突然左上腹疼痛、恶心、头晕。查体：面色苍白、血压90 ／50 mmHg、脉搏110次／min。印象诊断是什么？
5．  什么是骨折的特有体征？
测试答案
1．  初步考虑左侧胸壁挫伤、肋骨骨折，血气胸？脾破裂？右腕部骨折。
为了确诊，需要摄胸正、侧位像，左侧第5～10肋骨切线位像或双斜位像，右腕部正侧位像，肝、脾超声波检查。
建立输液通路，先输注生理盐水。如血压继续下降，应使用血管活性药物如多巴胺20～100 mg加入生理盐水中，先以60～80滴/min滴入，然后每15 min左右测血压，根据血压变化调整药物浓度或滴速。也可单独或加用重酒石酸间羟胺或麻黄素等升血压药物。积极联系转院。
2．  防止反常呼吸。
3．  立即在受伤侧第2肋间锁骨中线处用粗针头穿刺排气，迅速转院。
4．  迟发性脾破裂。
5．  畸形、异常活动、骨擦音或骨擦感。