急性腹膜炎的诊断与治疗

[学习目标]
1.  掌握急性腹膜炎的诊断与处理原则。
2.  了解急性腹膜炎的分类。

急性腹膜炎可分为原发性腹膜炎和继发性腹膜炎。
原发性腹膜炎的致病原因和途径可能并不明确，原发感染病灶多来自腹膜以外的组织或器官，例如呼吸道感染时细菌可能通过血液到达腹膜引起炎症；泌尿或生殖器管的感染可以扩散至盆腔和腹腔。
继发性腹膜炎都有明确的原发疾病。内脏由于炎症或创伤引起穿孔或破裂是最常见的原因，如溃疡病穿孔、胆囊炎穿孔、化脓性或坏疽性阑尾炎、外伤性肠破裂、急性胰腺炎、急性附件炎等。
1  急性腹膜炎的诊断
腹痛、发热、腹部压痛、腹肌紧张、腹胀是常见的临床表现。
病人常有持续性腹部疼痛。有时在发病初期可能疼痛较重，经过一段时间后尚可感到疼痛有所缓解。可以有消化道症状，如恶心呕吐，疾病早期可有稀便或腹泻、以后可以有便秘或肠梗阻的表现。有时可有尿道刺激症状如尿频、尿急。可以有感染中毒现象如高热、脱水、乏氧、脉快、血压降低、酸中毒、意识障碍等等。
腹部压痛和肌紧张是急性腹膜炎的主要体征。需要说明的是仅有腹部的压痛和反跳痛是不足以诊断腹膜炎的。当肠管扩张时，即使没有腹膜炎也常出现压痛和反跳痛，因为扩张的肠管内压力增高，局部受压会产生痛感，压痛和反跳痛只是作用力的方向相反。腹肌紧张则更具有特征性。这是因为腹膜发炎使腹壁肌肉处于紧张状态，对外力的刺激敏感，有时轻叩腹壁也可使肌肉产生痉挛性收缩。换句话说，腹膜炎都可压痛、反跳痛和肌紧张，而出现反跳痛时未必就是腹膜炎。
一些辅助检查有助于诊断。腹腔穿刺比较常用，抽出脓汁是最直接的诊断依据。X线立位腹平片、超声、CT等有助于原发疾病的诊断。直肠指诊和妇科检查也对诊断有帮助。
应该指出，婴幼儿和年老体弱的病人发生腹膜炎时，对疼痛的感知程度有时和实际病情不一致，应该借助辅助检查。
2  急性腹膜炎的治疗
对于病情轻的急性腹膜炎可以试行非手术疗法，例如盆腔炎、十二指肠溃疡穿孔等。具体的治疗措施包括半卧位、禁食水、胃肠减压、补充水和电解质、抗感染、营养支持等。可参考本节中关于肠梗阻非手术治疗的有关内容。需要强调的是，继发性腹膜炎时多有大肠杆菌和厌氧菌的混合感染，因此应使用广谱抗菌药物，可以选用头孢类抗生素加甲硝唑或替硝唑。
伴有高热等感染中毒症状的弥漫性腹膜炎，或虽腹膜炎病情较轻但经非手术治疗后无好转甚至加重，或原发性疾病需要手术治疗（如绞窄性肠梗阻）的腹膜炎等都应及时手术。
课后测试
1．急性腹膜炎常见的临床表现是什么？
2．急性腹膜炎的主要体征是什么？
3.  女，32岁。下腹部疼痛逐渐加重8h、恶心、未吐、尿频、白带量多，色淡黄。体格检查：体温38℃、腹部稍胀、脐周及下腹部压痛、轻度肌紧张、肠鸣音6／min。问：印象诊断是什么？应做何检查，为什么？
4．为什么治疗继发性急性腹膜炎时应该选用广谱抗生素？
5．诊断急性腹膜炎时常用和有效的辅助检查方法是什么？
测试答案
1．急性腹膜炎常见的临床表现为腹痛、发热、腹部压痛、腹肌紧张、腹胀。
2．腹部压痛和肌紧张。
3．印象诊断为急性盆腔炎。应做血、尿常规，下腹部超声及妇科检查。血白细胞升高说明是感染性疾病。尿常规检查可判断是否是尿道感染，盆腔炎时通常尿常规也可有少量白细胞。妇科检查可诊断是否有阴道炎和附件炎，进一步确定盆腔炎的病因。
4．继发性急性腹膜炎时,多有大肠杆菌和厌氧菌的混合感染，所以应选用广谱抗生素。
5．腹腔穿刺。