急性胰腺炎

[学习目标]
1.  掌握急性胰腺炎的临床表现与处理原则。
2.  了解胰酶的测定。

急性胰腺炎是从胰腺病变开始、影响多个脏器的全身性疾病。引起急性胰腺炎的原因主要有胆管末端或胰管梗阻、暴饮暴食、胰腺缺血等。根据病理改变的程度可分为急性水肿性胰腺炎和急性出血坏死性胰腺炎。在临床上，这两类胰腺炎通常称作急性胰腺炎和重症急性胰腺炎。
1  急性胰腺炎的临床特点
病例：男，68岁。16h前上腹部及左胸部疼痛并逐渐加重，恶心呕吐及腹胀。查体：体温37.8℃、呼吸30次／min、血压100／60 mmHg、脉搏108次／min，病人意识模糊，双肺可闻及小水泡音，腹胀明显，全腹压痛，左上腹压痛明显，全腹肌紧张，移动性浊音阳性，肠鸣音0～1／min。
以上病例是典型的急性胰腺炎。由于年龄较大及左胸部疼痛，在某门诊就医曾被怀疑诊断为心绞痛，因病情加重而转院。以下从症状和体征方面总结急性胰腺炎的临床表现：
1.1  症状
以腹痛、腹胀为主，可有恶心呕吐、发热，可能停止排气排便，有胆管末端梗阻时可出现黄疸。重症病人可有高热，可出现休克及意识障碍，可出现呼吸困难。腹痛多起于中上腹，也可能偏左或偏右侧，疼痛呈持续性。有胆道梗阻时，可有阵发性加重。由于胰腺位于后腹壁，有些病人可有腰背部疼痛。腹胀既可能是由于炎性渗出液体对肠管的刺激，也可能是由于胰腺周围的蜂窝织炎使腹腔神经丛功能障碍，从而导致麻痹性肠梗阻。由于大量炎性渗出，病人可出现低血容量甚至休克。由于炎性因子破坏肺泡表面的活性物质等，使肺的顺应性下降，导致病人呼吸困难，甚至发生呼吸衰竭。炎性因子对神经系统的作用可使中枢神经系统出现功能紊乱，表现为神志恍惚、烦躁、嗜睡、昏迷等。胰液在腹腔内发生皂化反应，消耗大量钙离子，病人可因低血钙而出现手足抽搐等。如果胰腺炎出现胰腺坏死合并感染，则病人可出现高热。高度肠麻痹、休克、呼吸困难和衰竭、意识障碍、高热、呕血或便血等都是重症胰腺炎的表现。
1.2  体征
表现为腹部压痛、腹膜刺激征和麻痹性肠梗阻。急性胰腺炎多在中上腹部有压痛，可无肌紧张。如果病情重，则压痛和肌紧张的范围可波及全腹。腹胀常与病情的严重程度有关。由于胰酶的作用使血管的通透性发生改变，增加了出血倾向，所以有的病人在脐周或左侧腰腹部皮肤出现青紫色斑；有的病人甚至可出现弥漫性血管内凝血。高度腹胀、出血倾向、弥漫性腹膜炎都表明胰腺炎严重。
2  急性胰腺炎的辅助检查
2.1  胰酶的测定
除了症状和体征以外，如有条件，可做辅助检查以帮助诊断。常用的检查有尿淀粉酶、血清淀粉酶、脂肪酶。在发病的早期，血清及尿淀粉酶的测定最常用。虽然淀粉酶的测定方法可能不同，但通常胰腺炎时淀粉酶的测定值都高于正常值2倍以上。一般情况下淀粉酶的测定值越高则诊断的准确性越高。需要注意的是，有时腹腔内其它疾病如溃疡病穿孔等也可能使淀粉酶轻度增高，而有时胰腺严重坏死时淀粉酶可能并不明显增高。
2.2  影像学检查
超声波、CT、磁共振检查能够准确地判断胰腺的病变位置、肿胀及坏死的程度，还可检查胆管内是否有结石等。也可每隔一段时间后复查，以判断病情的进展和评估治疗的效果。
3  急性胰腺炎的诊断与处理原则
    根据症状（腹痛、腹胀）、体征（腹膜炎）、胰酶测定和影像学检查多能正确诊断。应与溃疡病穿孔、胆管结石和急性胆管炎、肠梗阻等鉴别。
急性胰腺炎的治疗比较复杂，并且有些病例的病情常不断进展而转为重型急性胰腺炎，因此，乡村医生应掌握急性胰腺炎的诊断，一旦确诊，应及时转往上级医院。
健康指导：不酗酒，及时治疗胆管结石有助于防止急性胰腺炎。
课后测试
1．右上腹持续性疼痛、呕吐、腹胀、上腹部压痛，伴腹肌紧张、肠鸣音弱，考虑哪些疾病？怎样做鉴别？为什么？
2．诊断为急性胰腺炎，病人出现高热、腹痛加重是什么原因？如何处理？
3．哪些临床表现说明是重型急性胰腺炎？
4．急性胰腺炎的常见病因是什么？
测试答案
1．可考虑的诊断有急性胰腺炎、肠梗阻、溃疡病穿孔、胆总管结石及胆管炎。为了鉴别诊断，可检测血清和尿淀粉酶、X线立位腹平片、胰腺和胆道的超声。因为淀粉酶显著增高可确诊急性胰腺炎；X线立位腹平片可判断有无膈下游离气体、有无液平面，借此可以诊断是否溃疡病穿孔或肠梗阻；超声检查可以观察胆管内有无结石、胆道是否梗阻、胰腺是否肿大，可以帮助诊断胆总管结石和胰腺炎。
2．急性胰腺炎在治疗过程中出现高热和腹痛加重是腹腔内合并感染的征象，应该考虑手术治疗。
3．从临床表现上看，如果胰腺炎病人出现高热、腹痛持续加重、高度腹胀、呼吸困难、烦躁或意识障碍、手足抽搐、全腹压痛和肌紧张、脐周出现皮下青紫色斑、呕血或便血、休克等都说明是重型急性胰腺炎。
4．急性胰腺炎的常见病因是胆道末端或胰管梗阻、暴饮暴食、胰腺缺血。