胃、十二指肠溃疡的并发症

[学习目标]

1.  掌握胃、十二指肠溃疡并发症的诊断与处理原则。

2.  掌握胃、十二指肠穿孔的鉴别诊断。

胃十二指肠溃疡也称为消化性溃疡。近年来研究证明消化性溃疡的发病与幽门螺杆菌密切相关。一般来说，溃疡病本身通过系统的内科治疗大部分是可以治愈的。由于致病原因难以消除，所以溃疡病常可以复发。部分病人在长期患病后可能出现溃疡病的并发症，主要包括溃疡穿孔、出血、梗阻和癌变。这些并发症都需要及时治疗，其中穿孔、出血等需要紧急处理。

1  胃十二指肠溃疡穿孔

病例6：男，24岁。反复上腹部疼痛3年，经常在饥饿时疼痛发作，有时在夜间疼痛，少量进食可使疼痛缓解。1 h前上腹部突然撕裂样疼痛，恶心、呕吐胃液，疼痛逐渐加重。查体：急性病容，强迫屈曲位，腹式呼吸消失，全腹压痛，以右上腹压痛明显，全腹肌紧张，听诊肠鸣音消失。印象诊断：十二指肠溃疡穿孔。

1.1  胃十二指肠溃疡穿孔的诊断      

上述病例是典型的十二指肠溃疡穿孔的临床表现。据此可以总结出溃疡病穿孔诊断的几点依据。

首先是病人有溃疡病病史，根据饥饿痛、夜间痛以及进食后可缓解的特点，符合十二指肠溃疡。溃疡穿孔时常有突发剧痛并迅速扩散至全腹部。

其次是病人可有强迫体位，常屈曲身体，不愿变换体位，腹式呼吸受限或消失，全腹压痛，腹壁肌肉持续性痉挛可使腹壁呈现类似“木板样”硬，肠鸣音通常很弱或消失。如果医生体检仔细，还可能发现肝浊音界消失、移动性浊音阳性。

如果做X线立位腹平片或透视、在多数病例中可见膈下有游离气体。超声检查可见肝肾间隙或右下腹有液体或肝膈之间有气体。右下腹部穿刺有时可以抽出浑浊液体或脓汁。

    有些疾病也可能有与溃疡病穿孔类似的临床表现，例如：较轻的溃疡病穿孔可先表现为上腹部痛；当胃液沿升结肠旁沟流至右髂窝时，可有右下腹疼痛、压痛和肌紧张。因此应注意与急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎等疾病鉴别。

表-2 胃十二指肠溃疡穿孔的鉴别诊断

病名              症  状               体  征               检  查

胃十二指肠    既往有溃疡病史，突   全腹压痛，腹壁“板   X线立位腹平片可见膈

溃疡穿孔      发撕裂样疼痛，迅速    样硬”，肠鸣音消失    下游离气体，右下腹穿

              扩散至全腹疼痛                             刺可抽出脓汁

急性阑尾炎      转移性右下腹痛，高    限局性压痛，结肠充   X线立位腹平片可见右

位阑尾炎时可有右上    气等试验可阳性       下腹限局性肠麻痹、液

腹痛                                       平面

急性胆囊炎      右上腹持续性痛，有    右上腹压痛，可触及   超声检查可见胆囊大、

                胆囊结石者可有阵发    肿大的胆囊           壁厚，有结石者可见

                性加重，伴右肩背痛                         强光团伴后方声影

急性胰腺炎      上腹或左上腹持续性    腹膜刺激征、腹胀、   血、尿淀粉酶显著升高，

                疼，可有腰痛、腹胀    肠鸣音弱或消失       超声检查见胰腺肿大

胆道蛔虫症      突发上腹部绞痛，    剑突下或右上腹压痛、  超声检查可见蛔虫影像

                可呈阵发性，间歇期    无肌紧张，符合症状

                疼痛明显减轻          重、体征轻的特点

    年老体弱的病人其临床表现往往不典型，有时X线检查也没能发现膈下气体。因此，怀疑是溃疡病穿孔而证据不足时，需要进一步检查和观察，应将病人转往上级医院。

1.2  胃十二指肠溃疡穿孔的治疗

诊断明确、病情较重的病人需要手术治疗，因此应及时将病人转往具备手术条件的医院。一部分病人病情较轻，可以试行保守治疗。治疗措施包括持续胃肠减压、补充液体和电解质及应用抗菌药物等（可参考肠梗阻治疗的内容）。如果保守治疗后病情减轻，通常在腹痛明显减轻或消失、自行排气排便后去除胃肠减压，从少量全流食开始逐渐经流食、半流食过渡到软食。这一过程常需要10 d左右的时间。如果经治疗6～8 h后病情加重，则需紧急手术治疗。

2  胃十二指肠溃疡出血

    胃十二指肠溃疡出血如果量少，可表现为黑便；如果出血多则可发生呕血；有时可导致休克。胃十二指肠溃疡出血属于上消化道出血疾病，类似的疾病还有急性胃粘膜病变出血（应激性溃疡出血）、胃癌出血、胆道出血以及食管静脉曲张破裂出血。就乡村医生的工作条件来说，难以妥善处理这类疾病。因此一旦遇到上消化道出血的病人，除了紧急的抗休克处理以外，应迅速将病人转往条件较好的医院治疗。

3  胃十二指肠溃疡幽门梗阻

    溃疡病导致的胃幽门梗阻可分为暂时性的梗阻和永久性的梗阻。溃疡引起幽门的痉挛以及炎症性水肿可使胃内容物通过障碍。这类幽门梗阻可以通过保守治疗得到缓解。因此由于幽门痉挛或炎症性水肿引起的幽门梗阻病情较轻，梗阻呈间歇性，不呕吐宿食。长期的溃疡病可导致幽门或十二指肠球部瘢痕形成并使幽门管及附近管腔严重狭窄，致使胃内容物难以通过。病人呕吐宿食，呕吐物有腐败气味、呕吐量大、基本不含胆汁。如果病程长、反复呕吐，可导致病人营养不良、贫血、脱水等。

    对于出现幽门梗阻的病人，如果病程短、病情轻，可采用禁食水、胃肠减压、补充液体及热量等措施治疗（可参考肠梗阻治疗的有关内容）。如果病程长、病情重，应及时转院。

    健康指导：患消化性溃疡的病人应该系统接受内科治疗，连续服相关的药物4～8周。限制饮酒和辛辣食物。每年进行胃镜或胃肠透视检查。长期患消化性溃疡近期出现消瘦、乏力、贫血时应该尽早到医院就诊。

课后测试   

1．十二指肠溃疡的疼痛特点是什么？

2．男，68岁。进食后出现上腹部疼痛约20年，有时右上腹隐痛，2年前曾做超声检查，诊断为胆囊炎、胆囊结石，经常服用胃药和消炎利胆类药物。2 h前餐后不久突然上腹部绞痛，不久疼痛扩散至全腹部，恶心、呕吐胃内容物。查体：急性病容，腹平，腹式呼吸消失，全腹压痛，右上腹压痛重，未触及胆囊，全腹肌紧张，未闻及肠鸣音。问诊断什么病？应怎样处理？

3．溃疡病穿孔，病情轻，需要试行保守治疗，应该采取的治疗措施应包括哪些方面？

4．瘢痕性幽门梗阻的临床特点？

5．诊断胃十二指肠溃疡穿孔应注意与哪些疾病做鉴别？

测试答案

1．饥饿痛、夜间痛以及进食后可缓解。

2．考虑诊断为胃溃疡穿孔、慢性胆囊炎。应转往上级医院做X线立位腹平片和超声波检查确诊，手术治疗。

3．治疗措施包括禁食水、胃肠减压、补充液体和电解质、应用抗菌药物、对症治疗以及经常观察病情变化。

4．病人呕吐宿食，呕吐物有腐败气味、呕吐量大、基本不含胆汁。

5．急性胆囊炎、急性阑尾炎、急性胰腺炎、胆道蛔虫症。