肠梗阻

[学习目标]
1.     掌握肠梗阻的症状、体征及辅助检查。
2.     掌握肠梗阻的分类。
3.     掌握肠梗阻的处理原则。

    病例：男，43岁，体重70kg，腹部阵发性疼痛2d，恶心、呕吐3次，呕吐物为胃液及胆汁，腹胀，患病以来未排气、排便，无发热。2年前曾因急性化脓性阑尾炎而接受阑尾切除术。查体：体温 37.8℃，腹胀、下腹部压痛，无肌紧张，肠鸣音8～10／min，可闻气过水音，振水音阳性。血白细胞 12×109／L，X线立位腹平片可见中下腹部肠管充气和多个液平面。印象诊断：粘连性肠梗阻。
    肠梗阻是指肠内容物不能在肠管内顺利通过的病症。最常见的是机械性肠梗阻。还有部分肠梗阻是由于各种原因导致的肠麻痹或痉挛，以至于肠内容物无法通行。引起机械性肠梗阻的原因有很多。例如：干燥的粪块、异物、大量寄生虫可以堵塞肠腔；腹腔内粘连、肠扭转、嵌顿疝等压迫肠管；肠管本身由于炎症、肿瘤等使肠腔狭窄。根据梗阻肠管是否发生血液循环障碍可分为单纯性肠梗阻和绞窄性肠梗阻。根据梗阻的程度可分为完全性肠梗阻和不完全性肠梗阻。根据梗阻发生的部位可分为高位肠梗阻和低位肠梗阻。以下主要介绍机械性肠梗阻的临床特点与诊治原则。
1  肠梗阻的临床特点
1.1  症状
以“痛、呕、胀、闭”为主要表现。疼痛多为阵发性绞痛，这是由于梗阻近端肠管强烈痉挛所致。伴随着疼痛，可以有腹部窜气感，可闻高调肠鸣音或气过水音。由于肠管内压力增高、肠管扩张等原因，可以反射性引起呕吐。梗阻位置高，以呕吐胃内食物、胃液、胆汁和胰液为主；梗阻位置低则可能呕吐粪样肠内容物。腹胀可能出现的时间较晚，随着病程延长腹胀会逐渐加重。梗阻的位置越低，腹胀就可能越重。不完全肠梗阻或高位肠梗阻常可有排气和少量排便，而完全性肠梗阻则停止排气排便。当梗阻时间长，腹腔内有炎性渗出液时，病人可有发热、乏力、脱水等症状。
1.2  体征
腹胀，有时可见胃形和／或肠形，可见蠕动波。当肠扭转或形成闭袢性肠梗阻时，可在腹部出现局部隆起。可有腹部压痛或反跳痛，当出现绞窄性肠梗阻时，可有明显的压痛和肌紧张。叩诊呈鼓音，有渗出液体时可有移动性浊音。除了可听到肠鸣音亢进、气过水音外，摇晃病人腹部常可听见振水音。
1.3  实验室检查
血白细胞总数和中性粒细胞明显增高说明肠梗阻严重，有发生绞窄性肠梗阻的可能。X线立位腹平片可见肠腔充气、多数液平面及胀气的肠袢。
2  诊断
当诊断肠梗阻时必须思考以下问题：
2.1  是机械性梗阻还是麻痹性梗阻？
上述的特点主要是机械性肠梗阻的临床表现。麻痹性肠梗阻虽然也可以出现“痛、呕、胀、闭”，但主要表现为高度腹胀和与此有关的胀痛，没有阵发性绞痛，没有胃肠蠕动波，肠鸣音很弱或消失，X线立位腹平片可见肠管全体扩张充气，少有液平面。
2.2  是高位梗阻还是低位梗阻？
    呕吐发生早且频繁、呕吐物主要是胃十二指肠内容物、腹胀不明显的肠梗阻是高位肠梗阻，如空肠上段梗阻。低位肠梗阻主要以腹胀、腹痛为主，呕吐出现晚，有时吐粪样物。X线腹平片有助于区分梗阻部位，例如：结肠梗阻常可见扩张的肠腔、结肠袋的轮廓；空肠梗阻可见“鱼刺状”的肠粘膜环形皱襞影像。
2.3  是完全性梗阻还是不完全梗阻？
    腹痛、腹胀、频繁呕吐并且完全停止排气、排便是完全性梗阻。有时当梗阻位置较高时（如空肠上段梗阻），结肠内的气体和粪便在梗阻发生后的短期内仍可排出或在洗肠后排出。不完全梗阻可以无呕吐，腹胀也较轻，可有自行排气，常以阵发性腹痛为主要表现。
2.4  是单纯性梗阻还是绞窄性梗阻？
单纯性梗阻允许观察、保守治疗。绞窄性梗阻必须尽早手术治疗。因此，应掌握绞窄性肠梗阻的临床特点。出现以下临床表现时应考虑可能发生绞窄性肠梗阻：① 腹痛剧烈，呈持续性绞痛，或在持续性疼痛的基础上阵发性加重。② 出现低血压或休克。③ 出现腹膜刺激征。④ 腹胀明显且不对称，伴压痛。⑤ 直肠指诊触到痛性包块，或指套沾有血。⑥ X线立位腹平片见到孤立、胀大的肠袢。⑦ 经胃肠减压、洗肠等治疗后病情无好转甚至加重。⑧ 腹腔穿刺抽出血性液体。
2.5  梗阻的原因是什么？
    应根据病史、年龄以及检查结果等判断造成梗阻的原因。如有过腹部手术史，可能是肠粘连；老年人可能由于便秘或肿瘤所致；小儿则可能存在肠套叠。
3  肠梗阻的治疗
肠梗阻是许多疾病都具有的临床表现。多数肠梗阻的发生都意味着病人存在着某种疾病。虽然由肠粘连、粪块引起的肠梗阻可以通过保守治疗得以缓解，但有些引起梗阻的疾病需要手术治疗，如肠套叠、嵌顿疝、肠扭转、肠肿瘤等。所以，非手术疗法只适用于肠梗阻临床表现不严重（如疼痛较轻、无腹膜刺激征）、发病时间较短（如1～2d）的病人。换句话说，只要病人尚可忍受、没有绞窄性肠梗阻的表现，都可以先试行保守治疗。如果出现前述绞窄性肠梗阻的表现或虽病情不重但长时间（如1周左右）保守治疗无明显疗效，都应该手术治疗。需要指出的是麻痹性肠梗阻本身通常并不适合手术治疗，因为麻痹性肠梗阻多继发于腹部大手术、外伤性腹膜后血肿、急性弥漫性腹膜炎、急性胰腺炎等伤病，治疗须以原发伤病为主。
肠梗阻的非手术治疗主要包括：禁食水，持续胃肠减压，补充水和电解质，纠正酸碱失衡，应用抗菌药物预防和治疗感染，通便洗肠，对症治疗，观察病情变化。以病例5为例，可以参考采取以下治疗：① 禁食水，持续胃肠减压。② 10％葡萄糖注射液1 500~2 000 mL，0.9％氯化钠注射液500~1 000mL，10％氯化钾30~40 mL，维生素C注射液2.5 g，1次/d静脉滴注。注意：补充液体不仅应满足每日的生理需要量，还要补充累积损失的液体量、当日继续损失的液体量。肠梗阻病人常在肠腔内存有大量液体，这种隐形的液体损失常被忽视。一般情况下可以根据病人是否口渴、皮肤弹性如何、尿量多少来进行估算。③ 抗菌药物：宜选用广谱抗菌药物和抗厌氧菌的药物，如氧氟沙星和甲硝唑，或先锋6号和甲硝唑，按每日用量1次或分2次静脉滴注。④ 1～2次/d通便洗肠。⑤ 如果阵发性腹痛发作，可肌肉注射654-2 10 mg或阿托品0.5~1.0 mg。注意：青光眼病人禁用、心动过速病人应慎用或不用。⑥ 如果病人因饥饿等出现酸中毒，表现为呼吸深快、颜面潮红、脉快等，可滴注5％碳酸氢钠注射液100~250 mL。⑦ 随时检查病情变化，根据病情调整治疗方案。例如：病人呕吐频繁，丢失液体和电解质多，可适当增加液体量和氯化钠、氯化钾的用量。适当应用维生素类药物。
    健康指导：既往有过腹部手术史和／或有过肠梗阻的病人，在日常生活中注意调整饮食习惯，不吃不易消化的食物如蹄筋、粘食，进食时应细嚼慢咽，尤其是食用韭菜、芹菜等长纤维类蔬菜时需切碎或嚼烂。经常按摩腹部促进肠管运动。及时治疗便秘。
课后测试
1．简述肠梗阻的临床特点？
2．肠梗阻病人腹痛加重、发热、出现腹膜刺激征，应如何处置？   
3．男，70岁，腹胀、腹痛20 d，有少量排气排便，近5 d来停止排气排便，腹胀及腹痛加重，呕吐物混浊有臭味。面色及结膜苍白，腹胀明显，可见肠形和蠕动波，脐右侧有压痛，肠鸣音亢进，有振水音，胫骨前指压有凹痕。问诊断、原因与处置？
4．病人左上腹疼痛，腹胀不明显，频繁呕吐，吐出胃十二指肠内容物，无腹泻，无发热，X线立位腹平片见左上腹有肠管扩张，呈“鱼刺状”改变，有液平面。下列诊断中哪个最准确？
A. 急性胃炎     B. 急性胰腺炎     C. 急性胃扩张     D. 高位肠梗阻
E. 乙状结肠扭转
5．诊断为粘连性肠梗阻，应如何处置？
6．肠梗阻病人经胃肠减压、输液等治疗后，腹痛、腹胀减轻，但颜面潮红、呼吸深大，呼吸30次／min、脉搏110次／min、血压95／50 mmHg，为什么？如何处理？
测试答案
1．  肠梗阻的临床特点包括：腹痛、恶性呕吐、腹胀、停止排气排便，查体可见胃肠形和蠕动波，肠鸣音亢进，可闻气过水音和振水音，X线立位腹平片可见肠管充气和液平面。
2．可能出现绞窄性肠梗阻，应采取手术治疗。
3． 诊断为肠梗阻（肿瘤可能性大）。病人为老年人，病程较长，有贫血和低蛋白的临床表现，因此考虑可能患有肠肿瘤。应到医院进一步检查和治疗。
4．D. 高位肠梗阻。
5．先保守治疗，主要包括：禁食水、持续胃肠减压、补充水和电解质、纠正酸硷失衡、应用抗菌药物预防和治疗感染通便洗肠及对症治疗。注意观察病情变化，如果出现绞窄性肠梗阻的表现，应手术治疗。
6．虽然病人病情有缓解，但因治疗中需要禁食水，病人可能发生代谢性酸中毒，应使用5％碳酸氢钠注射液纠正酸中毒，增加热量的补充。