胆道结石与炎症

[学习目标]

1.     掌握急性胆囊炎的诊断与治疗原则。

2.     掌握胆总管结石的诊断标准。

3.     掌握急性胆管炎的诊断标准。

                                                                              

胆道结石或炎症通常指发生在胆囊和胆管内的结石或炎症，如胆囊结石、肝内胆管结石、肝外胆管结石、胆囊炎、胆管炎等。从引起急腹症的角度来说，本节主要介绍急性胆囊炎、胆总管结石和急性胆管炎。

1  急性胆囊炎

大部分急性胆囊炎都同时存在胆囊结石，发病与结石突然堵塞胆囊管或胆囊颈、损伤胆囊粘膜以及细菌感染有关。

1.1  急性胆囊炎的诊断

症状：多有右上腹部绞痛，可有右肩部或背部的放射痛，疼痛常在餐后发生。可有发冷、发热、恶心、呕吐、黄疸等。

体征：右上腹部压痛、肌紧张，有时可触及肿大的胆囊。坏疽性胆囊炎或胆囊穿孔可有全腹部压痛与肌紧张。在右腹直肌外缘和肋弓交点处触诊，当病人深呼吸时感到疼痛或疼痛加重，就称作墨菲征阳性，是胆囊炎的特征。

辅助检查：血白细胞升高。超声检查可见胆囊大、胆囊壁厚，有结石时可见强回声，伴后方声影。

鉴别诊断：应与胃十二指肠溃疡穿孔、急性胰腺炎、肝脓肿、胆道蛔虫症等鉴别。

1.2  急性胆囊炎的治疗

手术治疗需要必要的设备和技术，乡村医生重点应掌握手术的适应证。对于发病较急、疼痛重、有寒战高热、出现黄疸、腹部压痛与肌紧张范围较大、病情有加重倾向的病人应尽早转往上级医院。尤其应重视年老体弱的病人。

非手术治疗：以抗感染、支持疗法为主。选用广谱抗菌药物。可视病情考虑禁食或流质饮食。充分纠正水、电解质紊乱和酸碱代谢平衡。必须经常询问病情和体格检查，根据病情的变化随时调整治疗措施。

2   胆总管结石

随着卫生条件和生活习惯的改善，胆总管结石的发病率已呈下降趋势。胆总管结石通常都发病急、进展较快，故乡村医生应掌握胆总管结石诊断要点：

症状：典型的临床表现为腹痛、寒战高热、黄疸，称为三联征。由于结石的堵塞，胆管内压力增高，加之结石和炎症的刺激等，胆总管结石病人多为右上腹部绞痛，或在持续性右上腹疼痛的基础上出现阵发性疼痛加重。多数病人可有寒战、高热，体温可达40℃，这是胆管炎症以及胆汁感染的临床表现。黄疸的发生与胆管梗阻有关。出现黄疸后，尿色变深、粪色变浅或像陶土色，可有强烈的皮肤骚痒。

体征：剑突下和右上腹部压痛，可触及胀大的胆囊，可有限局性腹膜炎的体征。

实验室检查：除了血白细胞升高外，肝功可有改变，血清胆红素升高，以直接胆红素升高为主，尿中可有胆红素。超声检查有助于确诊，可观察胆总管直径及结石的大小、存在部位等。

需要指出，胆总管结石的三联征并不是在所有病人都会出现。有时由于结石的堵塞产生胆管炎症和梗阻。当胆汁潴留到一定程度后，结石可能在胆汁中漂浮，胆管梗阻得以解除，可能不出现黄疸或黄疸呈波动性变化。此外，诊断胆总管结石也需要与泌尿系结石导致的肾绞痛、肠梗阻引起的肠绞痛等鉴别。

胆总管结石应以手术治疗为主。个别轻症病人可以参照胆囊炎的非手术治疗方法。应用654-2等解痉挛药物可以缓解疼痛。

3  急性胆管炎

急性胆管炎多在胆管梗阻的基础上发生。胆管梗阻不解除则病情可能迅速恶化，即发生急性重症胆管炎，也叫急性梗阻性化脓性胆管炎。

本病的诊断：在胆总管结石临床表现的三联征基础上，出现休克和神经系统受抑制，称作胆道感染的五联征。此类病人由于胆管梗阻持续存在，感染难以得到控制，感染物入血，可使病人出现感染性休克，意识不清或昏迷。血白细胞多在20.0×109／L以上。可有肝功、肾功能受损，水、电解质平衡紊乱，应尽快手术治疗，否则有生命危险。所以，对急性重症胆管炎病人应在抗休克、抗感染的同时迅速转往上级医院。

健康指导：胆道感染引发胆总管结石（多为胆色素结石），胆总管结石导致胆管梗阻，梗阻进一步造成胆汁淤滞和感染。这是一个不良循环，因此应预防胆道感染。例如：胆道蛔虫症是乡村人群中常见的引起胆道感染的原因，因此应建议人们养成良好的饮食卫生习惯，如新鲜的瓜果蔬菜应充分洗净后食用、勤洗手、定期服用肠道驱虫药物等。

课后测试

1．病人有右上腹部持续性疼痛阵发性绞痛、呕吐、右上腹压痛、墨菲征阳性、血白细胞升高，下列哪种疾病的可能性最大？

A. 十二指肠溃疡     B. 急性胆囊炎     C. 急性胰腺炎     D. 肠梗阻   

E. 胆道蛔虫症

2．胆总管结石的三联征是什么？

3．乡村医生应如何治疗急性重症胆管炎的病人？

测试答案

1．B  急性胆囊炎

2．腹痛、寒战高热、黄疸

3．如果没有手术条件，应在抗休克、抗感染的同时迅速将病人转往上级医院。