心律失常（三）

3  心律失常药物的应用
近年来，心律失常的治疗有了很大的进展，但受各种条件的限制，药物治疗仍为一线治疗，是广大基层医院的主要治疗手段。
3.1  抗快速心律失常药
    见表-4。
表-4  抗快速性心律失常药物分类

类别	代表药	用途
Ⅰ类（钠通道阻滞剂）
ⅠA类	奎尼丁，丙吡胺、普鲁卡因胺	室上性和室性快速心律失常
IB类	利多卡因、美西律（慢心律）、苯妥英纳	室性快速性心律失常
IC类	普罗帕酮（心律平）	室上性和室性快速性心律失常
Ⅱ类β受体阻滞剂	普洛尔（心得安）、阿替洛尔（氨酰儿安）、美托洛尔（倍他乐克）、比索洛尔（康可）	室上性和室性快速性心律失常
III类（钾通道阻剂）	胺碘酮（可达龙）、索他洛尔（施泰可）	室上性和室性快速性心律失常
IV类（钙通道阻滞剂）	维拉帕米（异搏定）、地尔硫卓（合心爽）	室上性和室性快速性心律失常
其它洋地黄类	西地兰、地高辛	室上性快速性心律失常

3.2      抗缓慢性心律失常药物
见表-5。
表-5  抗缓慢性心律失常药物分类

类别	代表药	用途
肾上腺能受体兴奋剂	异丙肾、肾上腺素	各种严重缓慢性心律失常
胆碱能受体阻断剂	阿托品、颠茄、山莨菪碱	非窦房结病变的缓慢性心律失常
其它	皮质激素、氨茶碱、甲状腺素	缓慢性心律失常的辅助治疗
中药	生脉散、人参类	缓慢性心律失常的辅助治疗

3.3      常用抗心律失常药物的用法
见表-6。
表-6  常用抗心律失常药物的用法

药名	用途	剂量	注意事项
利多卡因	室早、室速、室颤	50~100 mg静脉注射5~10 min后可重复；0.8~2.0 mg/min静脉滴注	①1 h内总量不超过200 mg ②>3 g/d可出现精神症状、低血压、呼吸抑制
慢心律	室早、短阵室速	100~200 mg，3次/d口服；维持量100 mg，3次/d口服	停药时要逐渐减量
莫雷西嗪	室性及室上性早搏	口服：150~200 mg，3次/d；维持量100 mg，3次/d	①大剂量有心血管抑制作用 ②有恶心呕吐等消化道反应 ③嗜睡、头晕、震颤等神经系统反应
普罗帕酮	广谱抗心律失常，各种早搏、心动过速、预激综合征	①口服：150~200 mg，3次/d，维持量100 mg ，3次/d ②静脉：35~70 mg稀释后5 min内缓慢静注，10~20 min可重复；有效后140~210μg/min静滴维持	副作用有头晕、头痛及消化道反应,大剂量有心血管抑制作用
普萘洛尔	尤适于交感神经兴奋引起的各种早搏和心动过速	10~20 mg，3~4次/d口服	日用量<100 mg，注意监测心率，<50次/min时应停用。
美托洛尔	同上	12.5~50 mg，1-2次/d口服	副作用有头晕、头痛和消化道反应，注意监测心率，有心动过缓、低血压，房室外传导阻滞等反应
胺碘酮（可达龙）	广谱抗快速性心律失常药,对早搏、心动过速、房扑、房颤预激综合征均有效。该药心律失常发生率低，对器质性心脏病抑制作用小，临床应用日益广泛	口服：治疗量200 mg，2~3次/d，维持100~200 mg ，1次/d；静脉：2.5~5 mg/kg，稀释后缓慢静注，有效后0.5~1.0 mg/min静滴维持。	①消化道反应、角膜微小沉淀、甲状腺功能紊乱及肺间质纤维化 ②大剂量可引起心血管抑制作用和扭转性室速
维拉帕米	室上性早搏、室上速、快速房颤、房扑、右室特发室速	口服40~80 mg，3次/d；静脉：5~10 mg/次，稀释后5~10 min缓慢注射，无效后30 min重复静脉注射	头痛、头晕及消化道症状；静脉使用有心动过缓、地血压、房室传导阻滞者，静注＜20 mg/d
地尔硫卓	同上但强度弱于异搏定	口服30~60 mg ，3-4次/d；静脉30~60μg/min静脉滴注	同上，但程度弱于异搏定
洋地黄	室上性快速性心律失常（如快速房颤、房扑、室上速），合并心功不全首选	口服：地高辛0.125~0.25 mg， 1~2次/d；静脉：毛花甙丙0.2~0.4 mg，稀释后缓慢静注（5~10 min）可4 h后重复使用，日用量<1.0 mg	消化道症状；视觉改变，心电图可出现室早二联；房室传导阻滞（I度以上）；房颤心律变规整；有肝、肾功能障碍慎用
异丙肾上腺素	抗缓慢心律失常（窦性停搏、窦房阻滞、高度或完全房传导阻滞），增加心肌收缩力，亦用于心脏骤停的抢救等	静脉1~3μg/min静脉滴注	心率维持在60次/min左右，慎用于冠心病心梗患者（因诱发快速性室性心律失常/心绞痛、心梗）
阿托品	用于严重窦性停搏、窦房阻滞、房室传导阻滞	口服0.3~0.6 mg，3次/d；肌肉或静脉注射1~2 mg/次，15~30 min后可重复使用	皮肤潮红、口干、腹胀、排尿困难、视力模糊、心动过速
氨茶碱	轻中度缓慢性心律失常	口服0.1~0.02 g，3次/d；静脉250~500 mg稀释后5~10 min静脉注射，250~500μg/min静脉滴注	胃肠道反应、失眠、心动过速

4  心律失常的健康指导
4.1  寻找心律失常的病因及治疗
出现心律失常后要尽快地协助病人查明原因，如果是冠心病、高血压、心肌病、心肌炎、甲亢等疾病引起的应当建议病人去上能医院进一步诊治。对不能很快明确病因的，应尽快用药物控制症状，然后建议病人去上级医院进一步治疗。肝功不好的病人要减量服用。
胺碘酮服用过程中注意定期检查甲状腺功能；长期服用还要注意其致肺纤维化的作用；并应动态观察心电图QT间期的变化。
抗心律失常药物治疗一定要逐渐减量，不能突然停药，否则出现反跳。
病例问题解答
病例1
1. 心房纤颤。依据听诊所见，
2. 可给西地兰0.4 mg 稀释后缓慢静注。
3. ①给病人讲解心房纤颤的有关知识。
②心房纤颤最重要的是尽量转为窦性心律，不能转为窦律，则应以控制心室率为主，同时要注意预防栓塞的并发症。
病例2   
1. 阵发性室上速。
2. 异搏定5-10 mg稀释后缓慢静注，心动过速中即停用。
3. 转住上级医院行射频消融治疗。