心搏骤停和复苏（一）

［学习目标］

1. 了解引起猝死的疾病。

2. 熟悉心脏骤停心电图的３种表现形式。

3. 掌握病人心脏骤停的临床特征。

4. 判断有效胸外心脏按压的指标。

5.     正确使用心肺复苏的方法。

病例：心前区疼痛2 h来诊。病人于2 h前突然感到胸闷、胸骨后疼痛、呼吸困难、恶心、非喷射性呕吐胃内容物。面色苍白、出大量冷汗、疲乏无力。既往有冠心病、高血压，平素血压150/95 mmHg左右。病人意识清楚，脉搏细弱，心率100次/ min，血压120/85 mmHg，呼吸16次/ min，无发绀。双瞳孔等大，直径5 mm，对光反射良好。双肺底闻及湿罗音。心音低钝。肝脾不大。双膝键反射正常。实验室检查白细胞9.05×109/L、血红蛋白140 g/L。心电图示窦性心律,V1～V4导联ST段抬高3 mm,呈单性弓背向上曲线, II、III、aVF导联ST段下移2 mm。在医生诊治过程中，病人突然抽搐、意识不清。心电图示心室纤颤。

问题：

1. 病人的突出表现是什么？如何分析？如何处置？

A. 胸闷，胸骨后疼痛，突然抽搐，意识不清。心电图示心室颤动。

B. 既往病人有冠心病和高血压病史，于2 h前，突然胸闷、胸骨后疼痛、呼吸困难，面色苍白、出大量冷汗。需要与急性胸痛疾病相鉴别，特别是急性主动脉夹层、肺梗死、食管源性疼痛等疾病。病人心电图的改变是关键的诊断指标。

C. 立即进行非同步电击转律。并进行复苏。心电血压监护。

2. 诊断是什么疾病？需要进一步做什么检查和治疗？

A. 初发性前间壁心肌梗塞（超急期），心功能3级，心室颤动，阿-斯综合征。

B. 心肌酶谱、血气分析等。

C. 扩冠治疗、溶栓治疗或经皮腔内冠状动脉成形术等。

   心搏骤停（猝死）指突然的、快速的、意想不到的自然性死亡。是瞬间的、即刻的心脏骤停的结果。其本质是突然发生的自然死亡。人类死亡中，猝死占15%～32%。

1  引起猝死的疾病

心血管、呼吸系统、中枢神经系统、代谢障碍、药物副作用、酗酒、出血、过敏等疾病都可以导致猝死，但以心血管疾病居多，占60%～70%。缺血性心脏病为成人猝死中最常见的原因。

2         猝死的急救─心肺脑复苏(CPCR)

室性心动过速成功率最高，其次为室颤，窦性停搏或心动过缓成功率最低。

2.1  复苏步骤

见表-１。

表-１ 复苏流程

判断心脏骤停     ①突然意识丧失、抽搐、深昏迷、呼之不应(心脏丧失有效收缩超过10～15 s)；②大动脉(颈动脉、股动脉)搏动扪不到(消失)；③心音消失；④奋力呼吸数秒或10数秒,或立即停止呼吸(20～30s)；⑤紫绀(20～30 s)；⑥瞳孔散大、对光反射消失(30～40 S)；⑦神经反射消失(30～40 S)。⑧心电图有心室颤动或心室停搏(心电图为一条直线)或缓慢心室自搏节律(急性电-机械分离)。 上述８点,以①②两点最重要,凭这两个特征在15～30 s即可判断心脏骤停, 并应立即开始进行复苏。切不可反复用听诊器听心搏，或现作心电图观察,这会丧失抢救机会。

第一阶段　　初期复苏或基础生命支持阶段分（ABC）3个步骤 （在心脏骤停4 min内开始，尽快提供氧合血供应脑。） A 疏通气道 （使病人头后仰、下颌上举、托起下颌、寻找和清除口腔异物包括假牙） B 向肺内吹气 (气管内插管是建立人工呼吸的最好方法。口对口呼吸或面罩给氧。12～14次/ min)   C 胸外心脏按压 (心前区捶击 术者握拳,以尺侧部由20～30 cm高处给患者胸骨中部以快速一击, 需要在心脏骤停1 h内进行。胸外心脏按压①患者仰卧在硬板床上,头低足略高，术者两膝的高度最好处于患者卧位体表水平。②术者用左手掌根置于患者胸骨中1/3与下1/3交界处(剑突上两横指上方)为中心, 右手掌置于左手掌背部,两手指抬起,不接触患者胸壁，与病人胸骨长轴方向平行。③两臂必须伸直,双肩向下压,所施压力为术者体重的40％，能使胸骨下段相连肋软骨下陷3～4 cm,有节奏地连续按压,间断不应超过5 s。④按压时限,每次胸骨压下后持续0.3 s，然后放松，但掌根不能离开按压处。⑤按压频率100次/ min) 胸外心脏按压与人工通气之比为１５∶２

第二阶段　　进一步生命支持 （猝死后8 h内开始。促进心跳和自主循环，维持正常血压以达进一步生命支持） ①药物治疗促进复苏，纠正心律失常、低血压、高血钾症；②应用辅助设备及特殊技术如各种通气管或气管内置管、机械通气等；③建立静脉输液给药通路；④心电监护及时发现和治疗心律失常；⑤电击除颤复律或应用起搏器；⑥治疗原发病

第三阶段  后期复苏或持续生命支持 （继第二个阶段之后,以脑复苏为主的心肺脑复苏工作。以脑为重点的医疗。） 30 min内将体温降至37℃以下（34～36℃），尤其是头部降温。物理降温和药物降温同时应用。并应用脑细胞脱水剂。去铁胺、钙拮抗剂、山莨菪碱、冬眠灵、普鲁卡因都对大脑有保护作用。保持过度换气能使二氧化碳分压降低，脑小动脉平滑肌收缩，脑血容量缩减，从而使颅内压下降。预防弥漫性血管内凝血和肺部感染。