支气管哮喘（三）

3.  治疗措施

3.1  教育患者

医护人员与患者和家属合作，让患者对本病有较正确的认识，增强信心，自觉与医生配合，坚持记录病员日记、家庭监测肺功能，定期来院随访，接受哮喘的诊断和最新的预防、治疗方法。

3.2  控制环境促发因素

主要是确定、控制并避免接触各种变应原、职业致敏物和其它非特异性刺激因素。

3.3  药物治疗

应分别制定哮喘长期管理的用药计划和发作期的处理。治疗的目的主要是抑制气道炎症，降低气道高反应性，达到控制症状、预防哮喘发作、维持正常肺功能、保障正常活动的目标。

4         哮喘的分级治疗

见表-5。

表-5　哮喘的长期管理方案：哮喘的阶梯式治疗方案

分 级　　　　　　　　　治      疗       方      案
1级：轻度	按需吸入短效β2激动剂，不超过3次/周，运动前或接触抗原后吸入短效β2激动剂或色甘酸钠
2级：中度	每天吸入抗炎药物，开始时可吸入皮质激素（200～500 µg）、色甘酸钠或酮替酚(儿童开始试用色甘酸钠)，如需要，可加大吸入激素量（400～750 µg），对有夜间症状者，可进入３级治疗，并附加长效支气管舒张剂；按需吸入短效β2激动剂，不超过3～4次/d
3级： 中度～重度	吸入皮质激素800～1 000 µg/d(＞1 000 µg时应在专家监督下应用)和缓释茶碱，口服β2激动剂或吸入长效β2激动剂；对有夜间症状者，也可考虑吸入抗胆碱类药物和按需吸入短效β2激动剂，不超过3～4次/d
4级：重度	吸入皮质激素800～1 000 µg/d(＞1 000 µg时应在专家监督下应用)、缓释茶碱和（或）口服β2激动剂，或吸入长效β2激动剂；尤其对有夜间症状者可加吸短效β2激动剂1次/ｄ，也可考虑吸入抗胆碱类药、口服激素（１次／ｄ或隔日服用）和按需吸入短效β2激动剂，不超过3～4次/d
降级	在任何一级达到控制目的并能维持时，可慎重考虑降级治疗，并确定能维持哮喘控制的最低限度的药物治疗；告诉患者病情加剧时的症状及相应的控制措施

3.5　重度哮喘的处理　

3.5.1  补液

根据失水及心脏情况，静脉给等渗液体，用量为2 000～3 000 mＬ/d，以纠正失水，使痰液稀释。

3.5.2  糖皮质激素

是控制和缓解哮喘严重发作重要治疗措施。

常用甲基强的松龙40～120 mg/次, 静脉注射，6～8 h后可重复注射。

3.5.3  支气管扩张剂

包括β2-受体激动剂、茶碱类、抗胆碱能药物３类。

静脉用药：①β2受体激动剂：静脉注射沙丁胺醇250 µg/次，注射速度宜慢（约10 min左右），必要时重复用药。②氨茶碱：测定或估计患者血浆茶碱浓度，＜5 mg/L时，则可予负量氨茶碱，5 mg/kg体重，用5%葡萄糖溶液20～40 m L稀释后缓慢静脉注射（> 15 min）；达到10～15 mg/L时，则按0.7 mg/（kg.h）的维持量静脉滴注，并监测血浆茶碱浓度，及时调整药物用量。③多索茶碱的作用与氨茶碱相同，但不良反应较轻。常用量为0.2～0.4/ｄ。

吸入用药：①β2受体激动剂：见表-7。②异丙托溴铵溶液雾化吸入。

表-7  吸入β2受体激动剂的分类

	作用维持时间
短 效		长 效
速效	沙丁胺醇 特布他林 班布特罗 非诺特罗 丙卡特罗	福莫特罗
慢效		沙美特罗

口服用药：①β2受体激动剂：代表药物为舒喘灵，2.4 mg， 3~4次/d。长效制剂（福莫特罗、班布特罗）可口服，1次/d。②茶碱类：氨茶碱，0.1~0.2 g/次，3次/d。

3.5.4  氧疗　

一般吸入氧浓度为25%～40%，并应注意湿化。如果患者低氧血症明显，且二氧化碳分压＜35 mmHg，则可面罩给氧。当吸入氧浓度＞50%时，则应严格控制吸入氧浓度和高浓度氧疗的时间，使动脉氧分压＞50 mmHg，注意预防氧中毒。

3.5.5  纠正酸中毒　因缺氧、补液量不足等，可并发代谢性酸中毒，常用5%碳酸氢钠静脉滴注，其用量为：

所需5%碳酸氢钠(mL)=[正常剩余碱（mmol/L）-测得剩余碱（mmol/L）]×体重（kg）×0.4（式中正常剩余碱一般以-3mmol/L计）

3.5.6  纠正酸碱失衡和电解质紊乱

出现二氧化碳潴留时，则病情危重，提示已有呼吸肌疲劳。注意监测电解质变化，并及时予以纠正。

3.5.7  抗生素

合并感染时，选择应用适当的抗生素。

4.  预防和健康指导

支气管哮喘是慢性病，病人和家属要充分认识其长期性、反复性和可逆性的特点，，坚持长期服药并不断修正治疗方案，学会自我管理。

注意查找诱因及过敏原，如感染（病毒或细菌）、食物反流、气候改变（冷、热、雾、风）、暴露于非特异性的过敏环境（如被动吸烟、粉尘、清洁剂）、剧烈活动、精神心理的影响等。

部分患者哮喘发作前有先兆症状，如鼻腔发痒、喷嚏、流清涕、胸闷、咳嗽等。要注意积累经验，把握时机，及时用药。

哮喘轻度发作，可自行选用支气管扩张气雾剂。中度发作，应立即使用平喘气雾剂并口服平喘药物如氨茶碱、喘定等，有条件者给予氧气吸入(氧流量为2～4 L／min),并应及时到医院就诊。

哮喘病人需用糖皮质激素等多种药物长期治疗，病人和家人应了解常用药物的毒副作用，并在医生指导下调整治疗用药。

    加强体育锻炼，提高机体免疫力。     

    哮喘的治疗要根据每个病人的不同病情制定个体治疗方案，因此病人与医生的配合极其重要，必要时病人可对每次发作做一记录，记录其发作的诱发因素、有无先兆、发作时间、症状有无改变、用药情况、用药效果等，以实现治疗方案的连续性。

课后测试

1.     支气管哮喘与心源性哮喘不能鉴别时，宜用：   

A. 沙丁胺醇    B. 氨茶碱    C. 地塞米松    D. 西地兰    E. 哌替啶

2.     下列哪项是支气管哮喘与心原源性哮喘的鉴别要点：

A. 注射氨茶碱后症状好转

B. 阵发性夜间呼吸困难

C. 咳出粉红色泡沫样痰

D. 肺部闻及哮鸣音

E. 肺部闻及湿啰音

3.     抑制哮喘气道炎症的首选药物是：

A. β2激动剂    B. 氨茶碱    C. 色苷酸钠    D. 糖皮质激素    E. 酮替芬

4.     中、重度哮喘患者应用药物治疗最主要的目的是：

A. 解除支气管平滑肌痉挛    B. 抑制气道的炎症     C. 降低气道的高反应性

D. 控制呼吸道感染    E. 减少气道的分泌物

测试答案

1. B

2. C

3. D

4. B