支气管哮喘（二）

1.4  哮喘急性发作时严重程度评估
    见表-3
表-3  哮喘发作时病情分度
   

	轻	中	重	危重
气 短	步行时	稍事活动时	休息时
体 位	可平卧	喜坐位	前弓位
谈话方式	成句	字段	字词	不能讲话
精神状态	可能有焦虑／尚安静	时有焦虑或烦躁	常有焦虑或烦躁	嗜睡或意识模糊
出 汗	无	有	大汗淋漓
呼吸频率	增加	增加	常＞30次／min
辅助肌肉活动	常无	常有	常有	胸腹部矛盾运动
哮 鸣	中度，常见于呼气末期	响亮	常响亮	无
脉率／min	＜100	100－120	＞120	心动徐缓
奇 脉	无，10 mmHg	可有，10~25 mmHg	常有，＞25 mmHg	若无，提示呼吸肌疲劳
初用支气管舒张剂后的PEF占预计值或本人最高值的百分率	高于70%~80%	大约50%~70%	＜50％ 成人＜100 L/min或反应持续＜2 h
动脉血氧分压（吸入空气）	正常 通常不需此项 检查	＞60 mmHg	＜60 mmHg 可有紫绀
二氧化碳分压	＜45 mmHg	＜45 mmHg	＞45 mmHg 可能呼吸衰竭
动脉血氧饱和度（吸入空气）	＞95％	91%～95%	＜90％

     
2.  诊断要点及鉴别诊断
2.1  诊断标准
反复发作的喘息，呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、病毒感染、运动或某些刺激物有关。
发作时双肺可闻及弥漫性、以呼气期为主的哮鸣音。
自行缓解或用支气管扩张剂有效。
对症状不典型者（如无明显喘息或体征），应最少具备以下１项试验阳性：①若基础1秒用力呼气量（或呼气流量峰值）＜80%正常值，吸入β2激动剂后1秒用力呼气量（或呼气流量峰值）增加15%以上。②呼气流量峰值变异率（用呼气峰流速仪测定，清晨及入夜各测１次）≥20%。③支气管激发试验（或运动激发试验）阳性。
2.2　鉴别诊断
表-4  支气管哮喘的鉴别诊断要点

疾病	病史	年龄	临床表现	辅助检查
心源性哮喘	常见于左心衰竭、高血压、冠状动脉硬化、二尖瓣狭窄或慢性肾炎等	老年人	多为夜间阵发性发作，症状为胸闷、呼吸急促而困难、有咳嗽及哮鸣音。常咯大量稀薄水样痰、泡沫状痰或粉红色泡沫痰,并有典型的肺底湿啰音；心脏向左扩大、心瓣膜杂音、心音可不规律甚至有奔马律。需与哮喘急性发作相鉴别：先用氨茶碱静脉注射而不用肾上腺素或吗啡	胸部X线示心影可能扩大、肺部有肺水肿征象
嗜酸细胞性肺炎	过敏史	任何年龄	指一组肺嗜酸细胞浸润的疾病,包括单纯性嗜酸细胞性肺炎、迁延性嗜酸细胞肺炎、哮喘性嗜酸细胞肺炎、热带性肺嗜酸细胞增多症及肺坏死性血管炎等,均可有哮喘症状,哮喘性嗜酸细胞性肺炎尤为明显。临床上慢性哮喘病人，若病情顽固，并反复发生肺炎,即使痰中未分离出细菌,也须警惕本病的可能	血中IgE常增高、嗜酸细胞增多。肺部反复出现异常阴影。痰栓中除嗜酸细胞外,尚可发现曲菌
气管、主支气管肺癌	通常无哮喘发作史、有吸烟史	多为40岁以上	咯痰可带血、喘息症状多呈吸气性呼吸困难,或哮鸣音为局限性,平喘药物无效	胸部X线检查、CT、痰细胞学及纤维支气管镜检查不难鉴别
肺栓塞	长期卧床、手术后或骨折、肿瘤等病史	任何年龄	本病胸痛剧烈、紫绀明显、伴有血压下降	心电图异常,血乳酸脱氢酶增高和血清胆红素增多
慢性支气管炎喘息型	反复咳嗽、咳痰病史	老年人	经常咳嗽,咯粘液痰,痰液因感染而脓性成分增加,感染时可有低热听诊有散在性湿性啰音	血及痰液中嗜酸粒细胞不增高,痰液中无或仅有少量枯什曼螺旋体及雷登晶体
急性细支气管炎	可有上呼吸道感染病史	多见于<1岁小儿	病程初起为上呼吸道感染症状：流涕、咳嗽等。数小时内症状突变,咳嗽、呼吸急促,尤以呼出时为甚,并迅速发展至哮鸣音及紫绀, 有脓毒性热型,体温可达39～40℃之间。应用抗生素如氯霉素等药后,病程可缩短	肺部摄片有肺气肿表现及支气管周围浸润阴影。