急性酒精、食物中毒（一）

[学习目的]
1. 了解食物中毒发病的特点。
2. 熟悉酒精中毒的临床分期。
3. 掌握食物中毒的处理原则。

病例1:男，50岁。意识不清1/2 h被送急诊。病人1 h前饮白酒3两，1/2 h前突然昏倒，不省人事。被送到急诊。既往患高血压6年。体查：体温36.2℃,脉搏100次/分,呼吸28次/分,血压160/100mmHg。浅昏迷，周身潮红，无出血点，双瞳孔等大5mm，对光反射稍迟钝，无面瘫及颈强直，心肺无异常，肝脾无肿大，四肢肌力正常，无病理反射。
1  酒精中毒
饮入过量的酒，引起中枢神经系统由兴奋转为抑制的状态，称为酒精中毒。酒中有效成分是乙醇，谷类或水果发酵制成的酒中含乙醇浓度较低，如啤酒为3%～5%，黄酒12%～15%，葡萄酒10%～25%；蒸馏水形成的烈性酒，如白酒、白兰地、威士忌等含乙醇 40%～60%。
容量浓度换算成重量(mg/mＬ)浓度，仅为乙醇的80%。
1.1  临床表现
1.1.1  急性中毒  
临床上分为三期：①兴奋期  血乙醇浓度达到11 mmol/L(50 mg/dl)即感头痛、欣快、兴奋。血乙醇超过16 mmol/L(75 mg/dl)，会出现健谈、情绪不稳定、自负，可有粗鲁行为或攻击行动，也可能沉默、孤僻。达到22 mmol/L(100 mg/dl)时，驾车易发生车祸。②共济失调期  血乙醇浓度达到33 mmol/L(150 mg/dl)，肌肉运动不协调、行动苯拙、言语含糊不清、眼球震颤、视力模糊、复视、步态不稳，出现明显共济失调。达到43 mmol/L(200 mg/dl)时，出现恶心、呕吐、睏倦。③昏迷期  血乙醇浓度升至54 mmol/L(250 mg/dl),患者进入昏迷期，表现昏睡、瞳孔散大、体温降低。血乙醇超过87 mmol/L(400 mg/dl)患者陷入深昏迷、心率快、血压下降、呼吸慢而有鼾音，可出现呼吸、循环麻痹而危及生命。一般人酒精致死量为5～8 g/kg。
1.1.2. 戒断综合征  
长期酗酒者在突然停止饮酒或减少酒量后，可发生下列四种不同类型戒断综合征的反应：①单纯性戒断反应；②酒精性幻觉反应；③戒断性惊厥反应；④震颤谵妄反应。
1.1.3       慢性中毒  
长期酗酒可造成多系统损害：①神经系统：可出现 Werniche脑病、Korsakoff综合症、周围神经麻痹。②消化系统 ①胃肠道疾病；②酒精性肝病。③心血管系统： 酒精性心肌病往往未被发现，有逐渐加重的呼吸困难、心脏增大、心律失常以及心功能不全。④造血系统：贫血可为巨幼细胞贫血或缺铁性贫血。出血可由于凝血因子缺乏或血小板减少和血小板凝聚功能受抑制。⑤呼吸系统： 肺炎多见。⑥代谢疾病和营养疾病可表现为轻度代谢性酸中毒；电解质失常，血钾、血镁轻度降低；低血糖症，明显降低时可诱发抽搐；维生素B1缺乏，可引起Werniche脑病和周围神经麻痹。⑦生殖系统：男性性功能低下阳痿，女性死胎率增加，胎儿酒精中毒可出现智力低下、畸形、发育迟钝等。
1.2  实验室检查
1.2  血清乙醇浓度  急性酒毒时呼气中乙醇浓度与血清乙醇浓度相当。
1.2.1  动脉血气分析 急性酒精中毒可见轻度代谢性酸中毒。
1.2.2  血清电解质浓度  急、慢性酒精中毒可见低血钾、低血镁、低血钙。
1.2.3  血清葡萄糖浓度  急性酒精中毒时可见低血糖症。
1.2.4  肝功能检查  慢性酒精中毒时可有明显肝功能异常。
1.2.6  心电图检查  酒精性心肌病可见心律失常和心肌损害。
1.3  诊断
饮酒史结合临床表现，如急性酒精中毒的中枢神经抑制症状，呼气酒味；戒断综合征的精神症状和癫痫发作；慢性酒精中毒的营养不良和脑病等表现。血清或呼出气中乙醇浓度测定可以做出诊断。
1.4  鉴别诊断
1.4.1   急性中毒  主要与引起昏迷的疾病相鉴别，如镇静催眠药中毒、一氧化碳中毒、脑血管意外、糖尿病昏迷、颅脑外伤等。
1.4.2  戒断综合征  主要与精神病、癫痫、窒息性气体中毒、低血糖症等相鉴别。
1.4.3  慢性中毒  智能障碍和人格改变应与其他原因引起的痴呆鉴别。肝病、心肌病、贫血、周围神经麻痹，也应与其他原因的有关疾病相鉴别。
1.5  治疗原则
1.5.1  急性中毒
①轻症患者无需治疗，兴奋躁动的患者必要时加以约束。
②共济失调患者应休息，避免活动以免发生外伤。应用呋塞米（速尿）20 mg静脉或肌肉注射促进排泄。
③昏迷患者应注意是否同时服用其他药物。重点是维持生命脏器的功能。保护大脑功能，应用纳洛酮（naloxane）0.4～0.8 mg缓慢静脉注射，有助于缩短昏迷时间，必要时可重复给药。维持水电解质以及酸碱平衡，血镁低时补镁。治疗Wernicke脑病，可肌肉注射维生素B1 100 mg。严重急性中毒时可用血液或腹膜透析促使体内乙醇排出。静脉注射50%葡萄糖100 mL，肌注维生素B1、维生素B6、烟酰胺（NAA）100 mg，以加速乙醇在体内氧化。对烦躁不安或过度兴奋者，可用小剂量地西泮，避免用吗啡、氯丙嗪、苯巴比妥类镇静药。
1.5.2  戒断综合征 适量使用镇静剂。
1.5.3  慢性中毒 Wernicke脑病静脉滴注维生素B1 100 mg有明显效果。补充血容量和电解质。葡萄糖应在注射维生素B1后再给，以免在其代谢过程中使病情急剧恶化。Korsakoff综合征治疗可参照Wernicke脑病。应加强营养，治疗贫血和肝功能不全。注意防治感染、癫痫发作和震颤谵妄。沉溺于嗜酒的患者应立即戒烟酒，并接受精神科医生的心理治疗。
2  食物中毒
    食物中毒是指人们吃了带有细菌、细菌毒素或含有有毒物质的食物而引起的以胃肠道症状为主要表现的一种急性疾病。本节仅介绍含有有毒物质的食物引起的中毒。
2.1  含毒性磨菇中毒
我国大约有360余种磨菇, 毒性磨菇有90多种，食用了可发生中毒现象。
2.1.1  中毒的表现
    中毒发病迅速，多在误食后数分钟至6 h出现中毒症状。潜伏期最长，可达15～30 h。中毒的表现多种多样，一般分有以下几种表现型：
①胃肠类型  潜伏期10 min～6 h。以剧烈恶心。呕吐和腹泻为突出表现。轻症者恶心、呕吐；中症者恶心、呕吐、腹泻、腹痛。重症者持续性严重的呕吐、剧烈腹痛、频繁排出水样类便、有时带血。甚而可发生腓肠肌痉孪、低血压、休克、肾功衰竭、昏迷。易与霍乱等相混淆。
② 神经型  潜伏期15～60 min。最突出表现是大量出汗、瞳孔缩小、流泪、流涎、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、呼吸急促、幻觉等。
③精神型  潜伏期15～90 min。出现颜色和位置的幻觉、幻视及视觉方面症状。如物体轮廓改变，视力模糊、感觉物体变小、颜色奇异、跳舞、唱歌、狂笑、意识障碍、昏迷。瞳孔散大、心动过速、体温上升等。
④肝脏损害型　潜伏期较长，一般为10～24 h,长者可数月。初期表现胃肠症状，持续1～2 d，经3 d假愈期后，突然出现黄疸、肝脏肿大、压痛、肝功能异常。严重者肝坏死、肾功能衰竭。
⑤毒蕈碱样型  潜伏期12h。出现流涎、多汗、头痛、瞳孔缩小、心率减慢、幻觉、呼吸困难、血压下降等。
⑥阿托品样型  含有类似阿托品毒素的毒蕈中毒时，可产生心动过速、瞳孔散大、兴奋、狂躁、谵语、惊厥、昏迷等。
⑦溶血型  潜伏期6～12h。初期出现胃肠道症状，很快出现溶血症状，如黄疸、贫血、血红蛋白尿、血尿、肝脾肿大。
⑧周围神经型　四肢远端发生对称性的感觉和运动障碍，麻木、强直、膝反射消失等。
⑨类霍乱型　潜伏期1～2 h。表现为剧烈呕吐、腹痛、米泔水样便，严重电解质紊乱。死亡率60%～70%。

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