药品零差率销售实施情况的调研报告

县政协副主席  李文贵

   

根据《县政协2010年工作要点》安排，我们于六月下旬对全县药品零差率销售实施情况开展了一次调研活动，调研组先后赴花岗、官亭中心院，董岗、高店卫生院，七十埠村、回民社区、童大井卫生站开展座谈、走访，现将调研情况报告如下：

一、主要成效

2009年11月，我县被确定为全省32个基层医药卫生管理体制综合改革试点县（市、区）之一。县委、县政府高度重视，以药品零差率销售为突破口，全面推进基本药物制度、人事制度、财政保障机制、分配制度等方面综合改革。作为基层医药卫生体制综合改革的突破口，药品销售零差率的实施，收到了良好的社会效果。在执行零差率销售药品之前，农村卫生院药品的平均加价率在100％上下。据统计，实行基本药物制度和药品零差率销售之后，药品的价格平均下降了50％以上。实行药品零差率销售以来，全县乡镇卫生院平均每月减少药品收入250万元、村卫生站平均每月减少150万元，全县平均门诊人次增加了16％，每门诊人次收费水平下降22%。每住院床日收费水平下降30%；今年一季度，全县乡镇卫生院药品收入减少达660万元，减幅达39%，业务收入同比减少378万元。初步实现了群众得实惠、政府得民心的改革初衷，较好地体现了基层医疗卫生机构的公益性回归，改变了“医生用药跟着价格走，病人买药跟着广告走”的现象，彻底根除了“以药补医”的旧体制。

二、主要问题

药品零差率销售是建立基本药物制度的一个重要方面，是综合改革的突破口，药品零差价的实施必将推动我县基层医改进程，但是，在改革中随之而来的困难和问题也不容忽视。

（一）药品零差率销售实施过程中存在的问题。按照医改政策规定，实行综合改革之后，村级医疗卫生机构只能在国家基本药物的307个药品目录中选择药品，卫生院在基本药物之外，也只能在安徽省规定的172种补充药品目录中选择，并且补充药品的品种和金额均不能超过20—30％，OCT（非处方）类药物基本没有。这样，和综合改革之前相比，农村卫生机构使用药品受到了极大的限制，不仅医务人员不适应、不理解，群众误认为卫生院卖药品不能赚钱了就出现缺药少药的现象，意见也比较大（如：农村常用的外用膏剂无极膏也没有）。另一方面，药品实行零差率销售之后，进入安徽省药品目录的药品存在价格反弹的压力。

（二）一部分卫生院出现技术人员青黄不接。由于我县在人事制度改革过程中过分担心人员分流的压力，为在编职工提前退休提供了十分优惠的政策，提前退休的107人中，绝大部分均是具有执业资格的技术骨干。竞聘上岗的同志，尽管年纪较轻，学历水平较高，但相当一部分同志却不具有相应的执业资格。由于合肥市政府对综合改革中卫生院返聘人员有非常严格的禁止性规定，一部分卫生院由于不能返聘具有专业资格的退休人员，临床及公卫专业的岗位出现了少数非法执业状况。

（三）基层医疗机构的医疗服务收入大幅度下降。2009年，全县农村卫生院实现医疗服务收入9300.5万元；平均半纯收入率（半纯收入是指业务收入减去药品材料费支出）中心卫生院64.6％，一般乡镇卫生院56.5％；全县年人均工资性收入27000元；全县农村卫生院实现收支结余28.4万元。（需要说明的是：上述收支结余是在卫生局强力推进的“吃饭靠自己”“养老和建设适当补助”的事业费分配制度改革的大背景下实现的。必须看到，在我县农村卫生改革与发展取得了明显成效的同时，农村卫生事业也暴露了大量急待解决的困难和问题。如医疗机构公益性日益淡化，群众看病贵问题突出；重医疗轻防保，医患纠纷多，农村公共卫生工作难以落实；农村卫生人才缺乏，医疗服务水平难以提高；离退休人员工资不能保障，职工住房公积金不能享受等困难和矛盾）。

为了客观比较综合改革前后农村卫生院内部收支变化情况，现将全县农村卫生院2009年1－3月份和2010年1－3月份的收支情况列表比较如下：

肥西县乡镇卫生院2009与2010年1-3月收支比较
					单位：万元
年度	业务收入	半纯收入率	收支结余			月均工资性收入
2009年	2190.8	67％	156.3			2253.6
2010年	1596.1	45％	-907			1980

肥西县部分卫生院2009与2010年1-3月收支比较
				2010年5月4日								单位：元
单位	2009年1-3月						2010年1-3月
	业务收入	半纯收入	收支结余		半纯收入率	月均工资	业务收入		半纯收入	收支结余	半纯收入率		月均工资
紫蓬	611966	403448	-34932		66％	2566	469456		235882	-288065	49％		1444
董岗	341561	205914	37432		60％	2050	252490		75292	-177095	29.8％		2008
四合	212770	126373	-22063		59％	1868	371757		91747	29642	24.6％		1808
桃花	357696	195133	40551		54.5％	1873	380010		106829	-77828	28％		1992
合计	1523987	930868	20988		61.2％	2090	1473713		509750	-513346	34.2％		1813

统计结果表明：综合改革之前，农村卫生院月均医疗服务收入775万元。2009年1—3月份月均医疗服务收入730万元，收支两比结余了156万。综合改革后，2010年1—3月份月均医疗服务收入为532万元。与2009年同期相比，不仅收入下降了27％，半纯收入率也下降了22％，全县农村卫生院2010年1—3月收支结余为负907万元。全县农村卫生院职工月均工资已经由2009年的2253.6元下降为平均1980元／月。四个一般卫生院的统计表明，实行药品零差率之后，卫生院业务收入的半纯收入率已经从61.2％下降到34.2％。四个农村卫生院一季度职工月均工资已经由2009年的2090元下降为1813元／月。

数据说明，群众已经从综合改革中得到了实实在在的好处，但仅仅局限于门诊费用部分；农村卫生院在实行综合改革之后已经不可能通过业务收入实现自我保障，其生存和发展只能从依赖市场为主转移到依赖政府保障为主；同时，医疗服务收入较大幅度下降，既有农村卫生院去盈利化的必然结果，也有政策设定的问题和医务人员劳动积极性还没有充分调动的原因。

（四）病人涌入大医院，乡镇卫生院住院病人大幅度减少，新农合资金支出的负担未减轻。全县2010年1—3月份的住院病人和次均费用与2009年同期相比，中心卫生院住院病人下降了20％，一般卫生院下降了65％，总体下降了42％。全县农村卫生院住院总费用下降了39％，而次均费用由2009年的1485元增长为1538元，总体上涨3.5％（扣除药品零差率后使一部分为了报销而人为住院因素，农村卫生院住院病人的次均费用事实上是下降的）。与此同时，县以上医疗机构的住院病人大幅度地增加。统计表明，县以上医疗机构住院病人的次均费用均在6000元以上。

以上数据说明，农村卫生院的医疗服务能力在综合改革之后是下降的，农村居民生大病住院治疗的医疗费用负担在综合改革之后实际上是加重了。

（五）村级卫生人员的待遇降低，从事公共卫生服务的工作积极性不高。村级卫生站是农村三级公共卫生网的网底，是距离农民朋友最近的非营利性公共卫生机构，直接负责农民的基本医疗服务于公共卫生服务。但从调研来看，实行基本药物制度和药品零差率之后，村级卫生站还存在一些问题。主要表现在：村级卫生站还普遍面临生存困难；即使加上国家对村医的补助，村医的收入仍然出现了较大幅度的减少，村医为了尽可能收取医疗服务收入，采取的对策体现在医疗服务过程中就表现为以滥用输液治疗为主要手段；村级医生所享受的福利待遇与所承担的医疗卫生职责严重失衡，村医新老交替青黄不接。因村医的身份尴尬、待遇问题无法解决，村医年龄老年化严重，如果这一问题不能引起农村卫生改革决策层的高度关注并加以解决，那么农村卫生事业后继无人绝不仅仅是杞人忧天。现我县207所村级卫生站，603名村级医生，他们的年龄结构为：70岁以上有 5 人，60—70岁有 74 人，50—60岁的有 49 人，40—50岁有 191 人，40岁以下有 284 人，仅占村医的 47.8 %左右。在这种情况下，如果不采取相应的措施，村医不可能积极主动地开展基本公共卫生服务，而没有村医的参与，基本公共卫生服务均等化工作就不可能扎实有效推进。

三、对策与建议

基层医务人员是药品零差率销售的执行者，是基层医改的重要参与者，能否充分调动基层医务人员的积极性，是评价基层医药卫生体制综合改革效果的一项重要指标。只有调动了基层医务人员的积极性，才能巩固医改成果，改善基层医疗条件，为我县“十二五”期间医疗卫生事业奠定良好的基础。在新的管理体制下，就是要在加强对农村卫生院的财政保障的同时努力探索建立更加有效的卫生院内部运行机制。

（一）保障基本药物供应，适时增加农村常用价廉效优的药物品种。药品零差率销售半年来在购销环节程序已经基本成熟，但在确定药品配送企业时，要把乡镇卫生院和村级卫生站药品用量小、地域分散的因素考虑进去，保证足够的企业数量和配送能力，对一些不愿意配送低利润药品行为的企业，要严格处罚，甚至取消配送资格。在执行全国基本药物制度的同时，应灵活增补使用一些目录外农村常用的药物品种，让基层医务人员更好、更及时地为百姓服务。

（二）加强财政保障是保障农村卫生机构正常运转的基础。实行药品零差率销售之后，农村卫生院和卫生室通过销售药品的差价获取补偿的，路子断了。同时，综合改革之后，要求农村卫生院要按照省政府对农村卫生院功能定位的要求，规范开展诊疗活动。农村卫生院住院病人的减少是一种必然。因而保障农村卫生机构的正常运转的主要途径必然是财政要不断加大对农村卫生的投入。其中经常性收支差额预算的确定和审批是省政府评价试点区县财政保障机制是否真正建立的一项主要指标。经初步测算，2010年乡镇卫生院经常性收支差额为3400万元，比上年净增2400万元，是去年的2.4倍。为了保障基层医疗卫生机构在综合改革过程中的正常运行，目前，我县绩效工资的方案已经初步形成，近期即可进行具体测算。但从现行方案看，如果不能允许卫生院在分配上享有更大的自主权，绩效工资实行后，能否充分调动职工的积极性，我们又较多地担心会重现重回大锅饭低效率的历史现象。

（三）进一步明确农村卫生院的功能定位。对乡镇卫生院的功能进行定位。明确中心卫生院作为区域性医疗服务中心的作用，扶持中心卫生院在医疗服务方面的适度发展，让中心卫生院的正常运转主要通过开展医疗服务获取补偿；一般乡镇卫生院则主要通过政府的财政补助维持正常运转。

（四）建议调整新农合病人住院报销比例。针对新农合参合病人的较普通的疾病，允许在不同级别的医疗机构拉大可报销的比例的距离，引导群众就近就医治疗。提高大医院治疗重大疑难疾病的报销比例，真正让大医院治大病和疑难疾病。我们认为这是降低群众住院医疗费用的有效途径。

（五）建立医生执业保险制度，解决农村医生后顾之忧。一是健康险——由职业暴露所引发的职业性感染。医生从事的是高风险职业，职业暴露客观存在，在执业过程中很有可能感染一些传染病，甚至是艾滋病那样的不治之症。尤其是农村医生，由于受客观条件制约，他们临床执业没有任何防护措施，出现职业性感染的可能性大，因此建立乡村医生健康保险十分必要。二是责任险——由社会分担因医生认知偏差和医学局限性所导致的医疗事故赔偿。无法完全杜绝医疗事故是医务工作的特殊性所决定的。农村医生一旦出现医疗事故，他们救死扶伤、治病救人、辛辛苦苦为人民服务，到头来却倾家荡产，债台高筑。因此，通过建立责任保险来解决医生执业后顾之忧非常必要。三是养老险——解决农村医务人员的老有所养问题。村医履行基本医疗服务与公共卫生服务职责，为我国农村卫生事业无怨无悔奉献一生，到了耳失聪、眼失明、腿脚不灵便的那一天，无法再出诊、再看病、再搞预防保健了，他们那时又该怎么办呢？因此，尽快建立乡村医生养老保险制度，解决村医老年的生计问题。

杨万军

你的建议不错，考虑的很到位。