[让天使飞翔]第五十三篇----不为良相 便为良医

褚维东

      医生的能力是什么？就是改‘判官’之笔，‘阎王’殿前延年的的能力。治病救人的能力，如何掌握或提高这种能力，应该从以下几个方面入手·。

    首先，要有广泛，全面的知识。医是知识型技术，知识是医生进行恰当，正确诊疗的最基本要素。片面，浅陋，零碎的知识只会造成更多的误诊，漏诊，甚至无法挽回的遗憾。诊疗本身就是一个复杂的过程，许多疾病到目前为止还不了解其病因，病理，及其演变过程；或正在了解的过程中。缺乏有效地治疗手段。因此就决定了我们整个行医的过程必须是个不断学习的过程，补充新的知识，取他人之长，归己之经验，不断的提高诊疗能力，更好的为患者服务。举两个例子，例1，对消化性溃疡的认识，在上个世纪90年代，发生了革命性的改变。认识到幽门螺杆菌在胃病中·的作用·，并提出·杀灭其菌的方案。从那时认为胃病可以治愈·了。
例2，我们对心衰的认识也经历了一个漫长的过程，4个阶段，现在认为·心衰是多种N内分泌因子参与了心室重塑的过程。如果·我们掌握了这些新知识并灵活的运用到临床实践中，患者会获得最大的受益。

新知识并灵活的运用到临床实践中，患者会获得最大的受益。要有一元论，又不可唯一元论，一组症状的出现，用一个病来解释那是再好不过了。但我们绝不能吧相互毫不联系的症状机械的联系在一起·。否则就会造成误诊，漏诊。比如说右心衰的患者，由于体循环淤血必定也影响胃部的充血水肿。造成胃胀，纳呆，等相关消化道症状。这是心衰引起，而不是独立得胃病。心衰纠正，相应症状自然解除，治疗当以纠正心衰为主。切不可在增加一个胃病·，无端让病家多一个心理负担。再比如一个月前，我接触一个以贫血，恶心，呕吐为首发症状的肾衰患者。该患者女，40y有类风湿病史2年，半年前就接受·贫血和类风湿治疗，不见好转，持续衰弱。9月来诊已是面色无华伴恶心呕吐。我看其血象Hb60g，重度极重度之间，还显示为正细胞性贫血。 这样就大大缩小我考虑的范围。正细胞性贫血以再障，急性失血，慢性疾病如肿瘤·，类风湿，肾功能不全多见。而贫血是肾功不全者必有得表现，多在Hb60--40g之间，恶心呕吐消化道症状又是肾不全最常见的症状，往往是首发，通过·询问和体检患者还有·水肿·的表现，有了这些我首先考虑·的·患者·肾衰的可能，嘱其检查肾功能，果不出所然，已是晚期。这个病例，类风湿与肾不全就是两个独立的疾病，几乎·毫不相干。尽管两者都有贫血的表现，但两者的程度是绝不相同的。因此我们在诊疗过程中，要透过表象，抓住每个疾病的本质，才能得到正确的诊疗，使患者尽早康复·。

      要有正确的诊疗程序。即面对病人时，首先·问病史。2，临床表现，体征。3，相关检查。4，诊断。5，治疗。我们步骤明了，思维清晰。加上灵活·运用·熟谙于胸·的知识和技术，我们在临床实践中就会轻松许多认真严谨的工作态度。记得刚到附院实习时，医务处的老师首先就告诫我们要认真仔细。并且举了自己工作的一个例子。例子记不清了，但要表达的要旨却牢牢的记在心里。认真严谨的态度是做好任何工作的前提。医者当尤如此，因为生命不可重复。我面对病人必定亲力亲为，仔细斟酌，唯恐失之毫厘，差之千里，轻者贻误病情，重者伤人性命。有报道说60%----70%的误诊是由于没有认真分析，检查所至，
可见此重要。10多年前，我遇到一位62y姓王的患者。其妹婿就是当地有名的老医生。该患者，神清，软
弱乏力，明显消瘦，心慌多汗，食欲增加，大便次数增多。干活时突然倒地。请其妹婿来诊。老先生说患
者只有3个月的生命了。病家极度恐慌来到我处，我认真检查，该患者多系统受累，兴奋性增强，双手闭目平举震颤，心率·120/分以上。大便次数增多，运动系统也有表现。但甲状腺不肿大，眼球不突出。仔细推敲之，该患者虽外表没有甲亢之体征，但其内在表现都对应甲亢表现。【老年人甲亢多不典型】。我基本判断其为甲亢，嘱其检查甲状腺激素。果不出所然，符合甲亢诊断。该病例，老先生不是没有知识，而是被表面现象所迷惑，没有仔细认真分析罢了。我也不是高老先生一筹，只是多了一份用心。

       去年7月份，我接诊一病例。女，56y该病人一个月内因相同部位和性质的疼痛4次在不同医院就诊，患者神清，痛苦面容，肥胖。中上腹偏左疼痛，疼痛难忍，伴恶心呕吐。有胆囊炎病史，T,36.7C.查体·，左上腹压痛，反跳痛，呈带状。该患者几次没有确诊。我认真分析，该患者疼痛的部位，性质都比较符合胰腺炎的特点。有胆囊炎病史，也符合胆源性胰腺炎诊断要求。第二天，嘱其检查血，尿淀粉酶。血淀粉酶1000单位每毫升。B超，胆囊炎。符合胰腺炎诊断。该病例·如果·医生仔细一点，认真一点，多考虑一点，不至于数次不能确诊。
   要有仁爱之心。古就有‘医者，仁者’之说。而现在由于少数医生对利益的片面追求，致医患关系不和谐，相互缺乏理解和信任。殊不知你在‘光明’的‘偷’走·别人口袋的同时·也‘偷’走了百姓的信任和尊重。医者的最终目的是使患者重新获得心身健康。因此我们所有·的实践都围绕此目的·展开。这就要求我们不但要有全面的知识，严谨的工作态度，还要有‘老吾老’之情，‘幼吾幼’之心。让患者理解，支持，尊重，配合我们的诊疗行为。为患者早日康复创造良好的环境。

  不为良相，便为良医。良医，努力实践之，自勉之。实践自己，造福苍生。