肺炎（一）

[学习目标]

1.     掌握肺炎的常见类型及其病因。

2.     掌握肺炎的临床表现及其诊断要点。

3.     掌握抗生素的合理应用。

病例１：男患，18岁，１周前因淋雨及劳累后突发畏寒、发热，体温最高达40.1℃，右侧胸部针刺样疼痛，咳嗽，初为干咳，2 h前咳黄痰，有铁锈色。自服扑热息痛2片，4/ d，5/ d，体温可暂时下降，3~4 h再次升高。近2 d出现轻度气短来诊。查体：体血38.7℃，呼吸24次/min，口周可见疱疹。右肺下野可闻及少许细湿罗音。心率100次/min。辅助检查：血常规：白细胞4.5×109/L，中性粒细胞为0.87。胸片显示：右下肺大片淡薄阴影。

1. 该患诊断最可能是什么？

2. 为什么该患白细胞不增高？

3. 如该患在应用青霉素治疗2 d后，体温有下降趋势，最高体温为37.9℃。但2 d后再次出现体温升高，达39.0℃，并出现右胸部疼痛，吸气后加重，出现了什么情况？

肺炎是肺实质的炎症，可由多种病原体引起，如细菌、病毒、真菌、寄生虫等，其他如放射性、化学、过敏因素等亦能引起肺炎。肺炎是常见病，我国每年约有250万例肺炎发生，12.5万人因肺炎死亡，在各种致死病因中居第5位。老年或机体免疫力低下者（用免疫抑制剂、器官移植、肿瘤、糖尿病、尿毒症、嗜酒、药瘾、艾滋病、或久病体衰者）伴发肺炎时，病死率尤高。

1  分类

　　肺炎可按病因和解剖加以分类。按病因分类更有利于选用合适的抗生素或化学药物进行治疗。临床诊断时亦可将2种分类结合起来。

1.1  病因分类  见表3-1.

表3-1            病因分类

分  类	病      原       体
细菌性肺炎	1需氧革兰染色阳性球菌，如肺炎链球菌（即肺炎球菌）、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌等。 2.需氧革兰染色阴性菌，如肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、埃希大肠杆菌、绿脓杆菌等。 3．厌氧杆菌如棒状杆菌、梭形杆菌。
病毒性肺炎	腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等。
支原体肺炎	肺炎支原体
真菌性肺炎	白色念珠菌、曲菌、放线菌等。
其他肺炎	立克次体、衣原体、弓形体、原虫、寄生虫军团菌、鸟形分支杆菌、结核菌等

细菌性肺炎最常见，约占80％。在院外感染的肺炎中，以往多数（90％）为肺炎球菌；近三十年来，致病菌发生很大变化，肺炎球菌所致者有所减少（约40％），金黄色葡萄球菌、嗜肺军团菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷白杆菌见增加。在非细菌感染中，病毒性、支原体肺炎很常见，后者约占成人肺炎的20％，在密集人群中可高达50％。肺真菌病发病率逐渐上升，如白色念珠菌、曲菌等。　　

1.2  解剖分类

1.2.1  大叶性（肺泡性）肺炎　肺段的一部分或整个肺段、肺叶发生炎变。典型病例表现为肺实变，而支气管一般未被累及。

1.2.2  小叶性（支气管性）肺炎　病原体通过支气管侵入，引起细支气管、终末细支气管和肺泡的炎症。

1.2.3  间质性肺炎　以肺间质为主的炎症。

2  社区获得性肺炎（CAP）和医院获得性肺炎（HAP）

二者的比较见表3-2。

表3-2   CAP与HAP

	CAP	HAP
时    间 健康状况 致病菌 传播途径 起病 临床表现 X 线表现 对治疗的反应 预   后	入院后48 h以内 平素健康 以革兰染色阳性球菌为主 多为空气传播 急 典型咳嗽、咳痰、高热等表现 多为大叶性改变 敏 感 良 好	入院48 h以后 伴有基础疾患，高龄，术后或免疫缺陷的患者 革兰染色阴性菌明显增加 可由吸入口咽部的污染物所致 缓 慢 不典型 多为小叶性改变 不敏感 较 差

社区获得性肺炎主要致病菌仍为肺炎球菌（约40%）。革兰阴性杆菌比例平均为20%左右，其中最常见的是肺炎克霉白杆菌。军团菌肺炎的发病率有所增高。但严重致病菌绿脓杆菌、耐甲氧西林金葡萄（MRSA），厌氧菌感染等均较少见。