大苗呼吸笔记

呼吸系统
吸烟→慢支→COPD→肺动脉高压→肺心病
慢性支气管炎（慢支）
1.引起慢支的主要原因：吸烟；引起慢支急性发作的主要原因：感染；只要来医院看病一定是急性发作
2.慢支感染最常见的致病菌：肺炎球菌、流感嗜血杆菌（慢支感染球流感）
3.慢支病人是咳粘稠痰原因：杯状细胞增多
4.慢支病人咳黄色脓痰原因：纤毛清除功能下降
            黄脓痰→急性发作、细菌感染
5.慢支病人为什么容易咳痰：慢支病人会出现粘液腺增生肥大
6.慢支的病理生理：早期→小气道（直径＜2mm）功能异常：（一大一低）闭合容积（CV）大、（动态）肺顺应性降低（是肺功能最敏感的指标）
  慢支病人支气管有哪些病理变化：整朵花喂羊（支气管腺体增生肥大、粘液分泌增多、鳞状上皮化生、软骨萎缩变性、炎症细胞浸润）
7.慢支诊断：3个月+2年
8.慢支、COPD、肺气肿、支气管哮喘实验室检查一定首选肺功能。
COPD（一定是副交感神经！）
1.最常见的原因：慢支
2.发展到肺气肿的机制：狭窄（管腔狭窄） 塌陷（无支架作用） 融合（形成肺大泡 最重要） 异常（α1-抗胰蛋白酶缺乏）——“宰相荣毅仁”（荣—姓最重要）
3.最主要的生理特点：不完全可逆气流受限（哮喘：完全可逆的气流受限）
（“确诊”题做题顺序：病理 活检 镜子）
4.发展到肺气肿（诊断）： 1）.体征：桶状胸；2）.X线：两肺透亮度增加；3）.肺功能：RV/TLC>40%
5.COPD分型：A型：气肿型 红喘型 B：支气管炎型
          “杨大爷 ‘爱’（A型）穿红衣服、不穿‘紫’（紫绀）衣服 功能正常”
6.辅助检查：肺功能：FEV1/FVC<70%，FEV1<80%预计值（慢支、COPD、肺气肿都是阻塞性通气障碍）
7.并发症：1）COPD突发呼吸困难：自发性气胸  2）最主要的最终的并发症：肺心病
8.治疗：异丙托溴铵，对抗迷走神经
肺动脉高压
1.最常见原因：继发：COPD
2.COPD引起高压的核心机制：肺小动脉痉挛（因为缺氧）
3.定义：静息（显性）是>25 mmHg运动（隐性）>30 mmHg（静二五运三）
4.治疗：舒张血管
肺心病
1.最常见的原因：COPD
2.肺动脉高压发展成肺心病的最主要的发病机制：1.功能因素（最重要）：缺氧（更重要）和CO2的潴留——可以经过治疗而缓解 2.机械解剖因素：例如血管炎或者血管重建 3.血容量因素
3.临床表现：1）代偿期：剑突下明显心脏搏动（反映的是右心室肥大），肺动脉瓣第二心音亢进（P2亢进：反映肺动脉高压）
            2）失代偿期：“两个脖子一个腿” 颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性、下肢水肿
（5个表现中最特异的体征：肝颈静脉回流征阳性）
4.治疗：因为根源在肺，应先抗感染（最基本的、首选的）——利尿——强心（最容易中毒）
5.并发症：1）“主要死亡原因”：肺性脑病 2）最常见的酸碱平衡紊乱式：呼酸+代酸 3)最常见的心率失常：房早和室上速，最具特征性的心律失常：紊乱性房性心动过速
6.辅助检查：1）首选检查方法：X线：肺动脉干扩张；心脏向左扩大、心尖上翘 2）心电图：肺型P波高而尖，钟向转位轴右偏
血气分析（四步法）：
分两类：呼吸性和代谢性。
　（1）二氧化碳分压变化反映呼吸性。正常35—45mmHg，升高呼酸，减低呼碱。（减低极为碱中毒）
　（2）碳酸氢根变化反映代谢性。正常值：22-27mmol/L（平均24 mmol/L）。碳酸氢根的发展方向和二氧化碳的发展方向正好相反。升高代碱，降低代酸。
（3）PH值。正常值是7.35-7.45.小于7.35酸中毒。大于7.45碱中毒。pH在正常范围是代偿性，在正常范围之外是失代偿。
（4）BE（剩余碱），正常范围：-3---+3。 BE反映代谢因素。向负值方向发展：代酸；向正值方向发展：代碱。
特发性肺纤维化（IPF）
1.发病原因：职业史和药物的毒性作用有关
2.是限制性空气功能障碍：RV减少 FEV1/FVC正常
3.HRCT显示：少量磨玻璃影
支气管哮喘
1.哮喘的本质是什么：气道的慢性炎症
2.哮喘发作的两个特点：1）发作时间：清晨、夜间发作加剧；2）气流特点：完全可逆气流受限
3.病因与发病机制：1）最核心机制—免疫炎症机制：跟IgE受体有关（在水一方——邓丽君——哮喘发作死亡）
                 2）气道高反应性 3）神经机制：副交感神经兴奋
4.临床表现：1）呼气性呼吸困难（吸气性呼吸困难是大气道阻塞——三凹征阳性）
            2）咳嗽变异性哮喘：仅以咳嗽为唯一症状
5.体征：哮鸣音：寂静胸、奇脉、胸腹反常运动—提示病情危重
6.实验室检查：1）痰液检查：嗜酸性粒细胞增多
              2）支气管舒张试验：吸入沙丁胺醇后FEV1较用药前增加≥12%时即为阳性。（从有病到没病）
              3）支气管激发试验：吸入乙酰甲胆碱后FEV1较用药前下降≥20%时即为阳性。（从没病到有病）
              4）血气分析：（1）急性发作（比如：跑步1km）：呼吸浅快—CO2少—呼碱 （2）严重发作：呼气性呼吸困难—体内CO2多—呼酸 体内O2少—乳酸酸中毒—代酸
7.诊断标准：（红宝书P727）1)脉率 2)精神状态 3)奇脉 4)PaO2（不及格、直接打120）PEF>20%
哮喘急性发作期分度（列几项做题常用的指标，其余见书）
临床特点        轻度        中度        重度        危重
1.脉率（次/分）        <100        100—120        >120（发作打120）        慢或不规则
2.氧分压（mmHg）        正常        ≥60        <60（低于60分不及格）       
3.奇脉        无奇脉        可有        常有        无
4.精神状态        无烦躁        时有烦躁        常有烦躁        昏迷
5.辅助呼吸肌活动和三凹征        常无        可有        常有        胸腹反常运动、寂静胸
轻度哮喘无奇脉无烦躁。
8.鉴别诊断：1）支气管哮喘与心源性哮喘难以鉴别时用氨茶碱，禁忌用吗啡和肾上腺素；
            2）只能用于支气管哮喘的是肾上腺素；3）只能用于心源性哮喘的是吗啡
9.并发症：最常见：自发性气胸
10.治疗：1）最好的办法：脱离变应原
         2）首选药物：短效β2受体激动剂：“沙丁胺醇、特布他林”机制：激活腺苷酸环化酶
         3）最有效的药物：糖皮质激素
         4）最重要的药物：糖皮质激素
         5）不良反应最小的药物：布地奈德
         6）预防性药物：色甘酸钠
         7）长期、规律、维持一定不用激素
11.急性发作期的治疗（最重要）：原则→能吸入不口服 能口服不注射
                      轻度：间断吸入糖皮质激素、吸入短效β2受体激动剂
                      中度：规则吸入糖皮质激素、吸入长效β2受体激动剂，如果不起效再口服
                      重度：静脉滴注糖皮质激素，如果无效—机械通气
                      危重：机械通气
支气管扩张（支扩）
1.“慢性咳嗽、大量脓痰、‘反复’咯血”；咯血见于支扩、肺结核、肺癌、二尖瓣狭窄等，但只有支扩为反复咯血。
2.发病原因：支气管-肺组织的感染和阻塞；最常见的感染致病菌：铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）“抗绿脓 他定行（头孢他啶）”
3.发病诱因：婴幼儿时期得过：麻疹、百日咳、支气管肺炎 （α1-抗胰蛋白酶缺乏）
4.好发部位：上叶尖后段和下叶背段（勾肩搭背） 干性支扩：只有反复咯血，好发于引流较好的上叶支气管
5.体征：背部固定而持久的局限性粗湿罗音、杵状指
6.辅助检查：首选—胸部X线片：柱状扩张—轨道征，囊状扩张—卷发样阴影；确诊—高分辨CT（HRCT）
7.治疗：抗生素控制感染；引流：病变位处于高位，健侧卧位，每日2-4次，每次15-30分钟
8.痰中带血是毛细血管破裂，大咯血的是动脉血管瘤破裂                                                                                                                                                                  
肺炎
1.解剖分类：1）大叶性肺炎：肺炎链球菌（荚膜致病）；2）小叶性肺炎：金黄色葡萄球菌；3）间质性肺炎：支原体
2.病因分类：细菌性肺炎最为常见，近年来革兰氏阴性杆菌逐渐增加
3.患病环境分类：院外——社区获得性（G+—肺炎球菌）“院外踢球防流感”
          院内——医院获得性（G——绿脓杆菌、克雷伯杆菌）“一个老伯在院子里种绿色蔬菜”→院内：无感染高危因素：无感球流感（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌），有感染高危因素：有感金铜杆（金葡菌，铜绿假单胞菌，肠杆菌属）
4.非典型肺炎：非典病原无胞壁，β无效靠两环（β-内酰胺类抗生素无效，要靠大环内酯类、四环素类抗生素治疗）
5.大叶性肺炎：肺肉质变（只有大叶型有）不会累及支气管！气管不移位。
6.最易并发肺脓肿：金葡菌肺炎；（支原体肺炎：不易伴感染性休克）
             肺炎球菌肺炎（大叶性肺炎）     葡萄球菌肺炎        克雷伯杆菌肺炎         支原体肺炎
1.好发         青壮年（受凉 淋雨）           老人和小孩         老人（老伯）              小孩
2.致病菌        肺炎链球菌                 金黄色葡萄球菌       克雷伯杆菌               支原体                                                                                                                                                        
3.痰的特点      铁锈色痰                     黄色脓痰         砖红色胶冻样痰（搬砖的老伯）  ——                                                                                          
4.X线        支气管充气征                   气液平面         叶间隙弧形下坠        模糊的斑片状阴影
5.治疗     首选青霉素，分两次滴注    头孢二代 三代     头孢二代 三代     （确诊）冷凝集试验+                                                                                                                                                                 如果合并脑膜炎，加大剂量    如果耐药选择万古霉素                     首选红霉素（支援红军）
            （1000—3000万）分四次静注
青霉素耐药：选择三代头孢、喹诺酮类（左氧氟沙星）
只要看到金黄色葡萄球菌一定要找脓字，看到厌氧菌感染一定要找臭字
“阵发性干咳、刺激性咳嗽”，对于老年人来说是肺癌，对于小孩来说是支原体肺炎；支原体肺炎 军团菌肺炎首选红霉素
语颤增强——实变、梗死、空洞；语颤减弱——水多、气多、厚了、堵了
肺脓肿（脓臭痰！）
1.分类：1）吸入性（原发性）肺脓肿：（从口吸入）常见厌氧菌 大量臭痰 首选治疗药物：青霉素，疗程8—12周
        2）继发性肺脓肿 不会考
　　　　3）血源性肺脓肿：常见金葡菌感染，身上一定都有疖、痈的原发灶，治疗用二三代头孢
2.慢性肺脓肿最重要的肺外体征：杵状指（肺脓肿、肺癌）
  X线特点：气液平面
3.治疗：抗生素：总疗程8~12周，吸入性肺脓肿首选青霉素；脓液引流
肺结核
1.分型（新标准）：1）原发型肺结核 2）血行播散型肺结核 3）继发性肺结核（浸润性 慢性纤维空洞型 干酪性肺炎 结核球）4）结核性胸膜炎 5）其他肺外结核
2.原发性肺结核：1）好发部位：上叶下部和下叶上部（就像楼板）
                2）典型X线：哑铃状阴影（有“肺门淋巴结肿大”是与继发性最大的区别）
3.血行播散型肺结核：1）典型X线：大小不等、分布不均的、粟粒状结节状阴影
                   2）最容易并发脑膜炎
                   3）急性——三均匀、亚急性——三不均匀
4.继发性肺结核：1)浸润性肺结核：成人继发性肺结核最常见类型；好发部位：锁骨上下肺尖处；X线特点：云雾状改变
               2)慢性纤维空洞型肺结核：厚壁空洞（>3mm）；X线特点：垂柳征；“传染性最强”
               3)干酪性肺炎：虫蚀样空洞（无壁空洞）
5.临床表现：低热、盗汗是结核；消瘦、乏力是肿瘤
6.辅助检查：首选检查：X线；  为了确诊的检查方法：痰检 找结核杆菌
            PPD:永远都不选！但是题干中有PPD+就一定是肺结核
            PPD需要48—72小时出结果：硬结直径≤4mm为阴性（—）；5—9mm为一般阳性（+）；10—19mm为中度阳性（++）；≥20mm或虽不足20mm，但是有水泡或坏死为强阳性（+++）
7.治疗：抗结核！早期、规律、全程、适量、联合
        药物：异烟肼（INH，H）：抑制结核菌DNA和细胞壁的合成，成人剂量每日300mg，导致周围神经炎（一周）时用维生素B6（吡哆醇）
              利福平（RFP，R）：广谱抗生素，对细菌及结核杆菌感染都有效，还可治疗麻风病—可导致肝损害
              吡嗪酰胺（PZA，Z）：引发高尿酸血症，痛风病人禁用（屁痛）
              乙胺丁醇（EMB，E 乙醇—酒）：球后视神经炎（眼花）——不是杀菌 而是抑（乙）菌！
              链霉素（SM，S）：耳毒性
              不良反应：“喝点酒眼花 屁股痛一周”
        化疗方案：标准化疗：疗程12—18个月；短程化疗： 疗程“6-9个月”必定有异烟肼和利福平
        大咯血：“垂体后叶素”——禁忌症“冠心病，心衰、高血压、孕妇”
肺癌
“中心型：起源于主支气管、肺叶支气管，位置靠近肺门周围：起源于肺段支气管以下，位置靠近肺的周边”
1.组织分型：1)最常见的：鳞癌 2)女性最常见的：腺癌（与针线有关） 3)恶性度最高、预后最差的：小细胞癌
2.典型临床表现：1)阵发性干咳，刺激性咳嗽，痰中带血（中老年，有出血信号—必定是恶性肿瘤）  
               2)如果压迫喉返神经：声音嘶哑；压迫上腔静脉：上胸部静脉怒张，头面部肿胀；
                压迫颈交感神经：霍纳综合征——同侧上眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗（孔小、球陷、同垂、无汗）
3.实验室检查：X线：中心型肺癌：可出现肺门阴影；周围型肺癌：肺野周围孤立性圆形或椭圆形块影，厚壁偏心性空洞
              确诊：中心型活检：确诊靠纤支镜活检；周围型肺癌：经胸壁穿刺活检
4.治疗：首选：手术治疗（小细胞性首选：化疗）
肺栓塞（PTE）
1.危险因素：1）原发性：最常见下肢深静脉血栓形成（DVT）
            2）继发性：骨折 创伤 手术等...“独立的危险因素”：年龄！
2.临床表现：1）肺梗死三联征：呼吸困难（呼吸急促） 胸痛 咯血
            2）循环体征：肺动脉瓣区P2亢进 三尖瓣区收缩期杂音；特征性心电图：V1—V4的T波倒置
            3）DVT的表现：下肢的肿胀、增粗、疼痛、色素沉着   
　　　　　　 “PTE=三联征之一+DVT表现或循环体征或特征心电图”
3.诊断：1)确诊：肺动脉造影（金标准）；放射性核素肺通气/灌注扫描（银标准）2)最常用：CT肺动脉造影（CTPA）
4.治疗：溶栓：时间窗：14天；最严重不良反应:（并发症）颅内出血
呼衰
1.血气分析：“四步法”！
2.只要PO2<60 mmHg 就是呼衰！
  Ⅰ型呼衰：一个指标异常 PO2<60mmHg；Ⅱ型呼衰：两个指标异常PO2<60mmHg同时PCO2>50mmHg
3. 1)Ⅰ型——换气功能障碍：通气/血流比例失调（最主要）和弥散功能障碍—ARDS（最常见）、肺炎、肺水肿
    Ⅱ型——通气功能障碍：肺泡通气量下降—COPD最常见（PCO2<35 mmHg通气过度 >45 mmHg通气不足）
  2)“一支盐水啊，换 2只猪肺”
     Ⅰ型：换气，代表病：支哮（轻度）、肺炎、肺水肿、ARDS（啊）Ⅱ型：支哮（重度）、慢阻肺（COPD）
4.治疗：保证呼吸道通畅：Ⅰ型：高浓度吸氧>35%—45%       吸入的氧浓度=21+4x氧流量
                        Ⅱ型：持续的低浓度吸氧<35%——如果无效就机械通气
       使用无创机械通气时病人必须保持清醒能够合作，病人昏迷时则用有创机械通气。
5.呼吸系统疾病的患者脑子出问题了即为肺性脑病，确诊靠血气分析
6.氧解离曲线：PCO2=30mmHg，对应的动脉血氧饱和度为50%；PCO2=40mmHg，对应的动脉血氧饱和度为75%
PCO2=60mmHg，对应的动脉血氧饱和度为90%
呼吸窘迫综合征（ARDS）
1.引起ARDS最常见的原因是：重症肺炎
2.发病机制：肺毛细血管内皮细胞、上皮细胞损伤——导致肺血管通透性增加
3.临床表现：呼吸窘迫（进行性加重的呼吸困难）——用氧疗不能改善
4.诊断：血气分析：氧合指数=动脉血氧分压/吸入的氧浓度（PaO2/FiO2）正常400—500，ARDS≤200
5.治疗：呼气末正压通气（PEEP）
多器官功能障碍综合征（MODS）
“2个序贯”：一个人身上有两个或两个以上器官功能障碍同时或先后发生——不包括原发病
1.易导致MODS的疾病：“心肝唐僧”（冠心病 肝硬化 糖尿病 肾病）
2.治疗：积极治疗原发病
胸腔积液
1.概论 1).渗出性：最常见——结核性胸膜炎 机制：胸膜通透性增加或者壁层胸膜淋巴引流障碍      
　　　　2).漏出液：“心肝肾疾病最常见”机制：胸膜毛细血管静水压的增高
       3).脓性：“脓”——金葡菌！ 4).乳糜性：主动脉瘤破裂和胸导管破裂
2.实验室检查：1)X线：小量——肋膈角变钝（300-500ml）；>500ml：弧形或抛物线影
              2)包裹性积液：X线检查呈“D”字型，不随体位改变而改变
              3)首选检查：B超
              4)LDH>500U/L提示恶性胸液；ADA>45U/L或者间皮细胞<0.05提示结核性胸膜炎
              5)结核性干性胸膜炎：存在胸膜摩擦音
              6)穿刺抽液（防止胸膜粘连最好的办法）：首次不超过700ml 以后不超过1000ml；诊断性抽液：50-100ml
　　凡是“大于”的、与炎症感染有关的都是渗出液，凡是“小于”的、与压力改变有关、跟炎症无关的都是漏出液
　　Rivalta试验阳性（大于）——渗出，阴性（小于）——漏出
急性脓胸
1.致病菌：金黄色葡萄球菌
2.继发疾病：肺炎或者肺内感染
3.纵隔：向“健侧”偏移  “二慢”——慢性脓胸、慢性纤维空洞型肺结核纵隔都向“患侧”偏
4.诊断：胸腔穿刺抽得脓液；治疗：抗生素、闭式胸腔引流，最基本的方法是引流
慢性脓胸
治疗：1)首选手术方法—胸膜纤维板剥除术或胸廓成形（改形）术
      2)如果该病人并发“支扩”或“肺不张”就必须在“原有手术”的基础上加用病肺切除术
胸部损伤
1.气胸：1)闭合性：肺萎陷面积<20%——休息，观察；>20%，出现明显症状——穿刺抽气，无效闭式胸腔引流
        2)开放性：纵膈摆动，在健侧与正中之间摆动（吸气时：纵膈健侧移位；呼气时：正中）
                 治疗：首先变开放为闭合；闭式胸腔引流（气体引流位置在前胸部锁骨中线第2肋间隙，液体引流位置在腋中线与腋后线间第6—8肋间隙）
        3)张力性：颈静脉怒张、皮下气肿——一定是张力性气胸；治疗：首选：用粗针头穿刺排气、闭式引流
2.血胸：1)损伤性血胸抽出不凝血是因为：胸膜有去纤维化的作用
        2)量：≤500ml—少量血胸；500-1000ml—中量血胸 >1000ml—大量血胸
        3)进行性血胸：闭式胸腔引流每小时超过200ml，持续3小时
        4)如果出血出在心包上——心包压塞三联征（Beck三联征）：颈静脉怒张、动脉压降低、心音遥远
肋骨骨折
1.单根单处肋骨骨折：1)最常发生在4—7肋，因为4—7肋长而薄；2)治疗：止痛、固定和防治并发症
2.多根多处肋骨骨折：1)反常呼吸（吸陷呼突）2)并发症：创伤性窒息：眼结膜充血、颈静脉前胸皮肤瘀斑
                  3)治疗：消除反常呼吸，固定胸壁：小范围：包扎固定；大范围：牵引固定；错位严重：内固定
原发性纵隔肿瘤
前纵隔——畸胎瘤；后纵隔——神经源性肿瘤；前上纵隔——胸腺瘤
前面的吉他（畸胎瘤），后边的神经病（神经源性肿瘤），喜欢看前上方胸大的美女（胸腺瘤）